冯 楝 邢宇锋 童光东 许林艺 江丹生

1.广州中医药大学第四临床医学院 (广东 深圳， 518033) 2.深圳市中医院肝病科

慢性乙型肝炎(CHB)自然病程可划分为免疫耐受期(慢性HBV携带状态)、免疫清除期(HBeAg阳性CHB)、免疫控制期(非活动HBsAg携带状态)和再活动期(HBeAg阴性CHB)。尽管我国CHB发病率已逐年降低，但基于我国人口基数较大以及疾病本身所具有的传染性等客观条件，我国CHB患病率仍处于较高水平[1]。慢性HBV携带状态患者处于免疫耐受期，临床血清学特征为乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎e抗原(HBeAg)和乙型肝炎核心抗体(抗-HBc)阳性,其中HBsAg>1×104IU/ml，HBV DNA水平>2×107IU/ml且血清谷丙转氨酶(ALT)及谷草转氨酶(AST)在1年内连续随访3次，每次至少间隔3个月均正常,肝脏病理学无明显炎症坏死和纤维化[1]。此期患者大多年龄较轻，无特殊不适，但普遍存在肝脏炎症及纤维化进展风险[2，3]，对此期患者进行早期干预，是预防疾病进展的关键所在。

童光东教授是深圳市中医院国家中医临床重点专科肝病科主任、博士生导师、广东省名中医。童教授从医近四十载，致力于各种肝胆疾病的的临床、科研及教学工作，在CHB的治疗上有着独到见解与思路。笔者有幸参与学习其临床诊疗思路，现将童光东教授运用补肾法治疗慢性HBV携带状态经验进行总结。

1 病因病机

中医基础理论并无慢性HBV携带状态之名，根据其症状特点，可归属于“肝着”、“胁痛”等范畴，究其病因，有外感邪毒、脾肾亏虚、肝郁脾虚、肝胆湿热等，其病机则有湿、热、瘀、虚几个方面，早期或湿热夹杂，或瘀血阻络，病久成虚。从中医温热病角度来看，HBV属于湿热毒邪，童光东教授结合临床实际，通过总结清代著名的温病大家柳宝诒先生的肾虚伏气理论、现代医家新安王乐匋及广州彭胜权先生思想，创新性提出“肾虚、湿热毒邪内伏肝血”为其基本病机[4]。《黄帝内经》所言：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，一切疾病的发生，必先有正气不足。CHB的发病，与先天不足、肾虚导致疫毒之邪易于潜伏密切相关，湿热毒邪留而未发，与慢性HBV携带状态患者无明显临床症状相符，亦与伏气温病理论不谋而合[5]。

2 辨证分型

对CHB患者临床症候规律的研究表明，慢性HBV携带状态患者中医证候分型多达30余种，邢宇锋等[6]通过一项随机、多中心研究对2 837例慢性HBV携带者进行中医证候分布规律调查发现，肾虚型和脾虚型患者在临床中占比50%以上，其中肾虚型患者又可细分为肾阳虚、肾阴虚、肾气虚等，为运用补肾法治疗该疾病提供了理论依据。

3 治疗思路

童光东教授认为，慢性HBV携带状态存在持续、慢性化的机理，其特征有邪伏于里，逾时而发，发病之初即见里证、病情缠绵难愈等[4]。由此提出“清、透、活、补”为慢性HBV携带状态基本治法，以补肾扶正为先，根据患者湿、热、瘀、虚辨证施以健脾、疏肝、解毒、清透等不同治法，或清热解毒、透热转气，或宣达分消、疏利三焦，关键在于调节正邪交争枢机。童光东教授团队借助“十一五”、“十二五”国家科技重大专项研究平台，通过与全国多家肝病中心联合开展随机、双盲临床研究，取得了一定的成果。如补肾健脾方(方药组成：仙灵脾、印度叶下珠各30 g，菟丝子、猪苓各10 g，杜仲、怀牛膝、黄芪、白术、茯苓、枳壳、郁金、枸杞子各15 g，丹参20 g，三七5 g)不但能降低血清患者HBV DNA、HBsAg、HBeAg水平，促进患者HBeAg血清学转换[7，8]，还具有调节机体免疫的作用，有利于延缓疾病进程，改善肝纤维化、降低肝硬化或肝癌发生率。补肾清透方(方药组成：印度叶下珠、仙灵脾各30 g，旱莲草、女贞子、虎杖各15 g，菟丝子、柴胡、白芍、枳实、桃仁各10 g，甘草5 g)能显著降低血清HBV DNA水平，可通过改善慢性HBV携带者血清免疫因子，如IL-2、IL-4、IL-10、IFN-γ、TNF-α水平，调节机体免疫状态，恢复特异性T细胞功能，从而抑制HBV复制[9，10]。

4 治法方药

4.1 补肾健脾优化方 方药组成：仙灵脾、杜仲、怀牛膝、黄芪各15 g，菟丝子、枸杞子、白术、茯苓、枳壳、郁金、金银花各10 g，云南苦味叶下珠30 g，丹参20 g，三七5 g。

《医贯·内经十二官论》有言：“五脏之真,惟肾为根”，作为先天之本，肾与肝病的发展密切相关。“肾者,肝之母；肝者,肾之子。肾肝同病,乙癸同源之义也。”著名医家张景岳在《质疑录·论疝与肾经绝无相干》中亦提出：“乙癸同源、肝肾同病”学说，为肝病治肾提供了理论基础。纵览全方，方中仙灵脾、菟丝子、杜仲、怀牛膝、枸杞子均可补益肝肾，可扶正气以驱邪气，为治先天之本之法。《金匮要略》亦云：“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,揭示了中医未病先防的思想。脾为后天之本，肝主藏血,脾主统血；肝主疏泄,脾主运化，为气血生化之源, 肝脾在疏泄、运化及水谷精微血液的生成、运行方面有相辅相成的关系，慢性HBV携带状态患者多有纳差、腹胀等脾胃运化不足等症，与木克脾土密切相关，方中黄芪、白术、茯苓皆有益气或健脾之功，为肝脾同治之意。叶下珠味微苦，性凉，合金银花有清热透邪解毒之效；丹参、郁金、三七活血化瘀，合枳壳消积行气。现代中药药理研究发现，菟丝子、仙灵脾有调节免疫、保护肝脏细胞及线粒体的作用[11]；叶下珠在抗HBV上具有较强活性[12]，枸杞子、丹参、黄芪、白术、茯苓均能提高机体免疫力及保护肝细胞[13，14]；甘草中的主要活性成分有甘草酸、甘草苷、异甘草素等，均已被证实有良好的保肝作用。全方以“清、透、活、补”之法分别对其“湿、热、瘀、虚”施治，有健脾益肾、清热利湿、活血解毒之效。

4.2 补肾疏肝优化方 方药组成：云南苦味叶下珠、仙灵脾各30 g，女贞子、旱莲草、虎杖各15 g，柴胡、白芍、枳实、刺五加、蜂房、桃仁各10 g，甘草5 g。

童光东教授认为，CHB的疾病演变规律关键在于疫毒之邪的启动。机体肾气虚在先，疫毒之邪伏于肝血为后，此为CHB的主要病机。而慢性HBV携带状态患者发病多在春夏之季，因春阳升发，引动在里之伏热，或多由于劳累、情志不畅而诱发，此时患者大多伴有胁痛、口苦、纳差、腹胀、小便黄赤等症。因此，在治疗时以补肝肾治本扶正为先，药以仙灵脾、女贞子、旱莲草、刺五加之类。柴胡、白芍、枳实、甘草合为经方四逆散，方中柴胡、枳实一升一降，可畅调全身气机，芍药甘草酸甘化阴，可养血柔肝，四药合用有较好的疏肝解郁、养血柔肝之效。叶下珠、蜂房、虎杖、甘草皆为清热解毒利湿之药，可因势利导以清透其邪，其中虫类药蜂房的使用，意在取其“迅速飞走诸灵”之功，每与僵蚕配伍，善治两胁隐痛迁延不愈者[15]。

5 医案举例

患者王某，男，32岁，2019年5月13日初诊。患者有CHB病史10余年，定期复查肝功能均正常，其母亦为CHB患者。2019年5月初因工作劳累、熬夜后出现右胁闷胀不舒，前来就诊。刻症：精神疲倦，右胁闷胀不适，有腰酸乏力感，偶有口苦，食欲欠佳，眠一般，小便黄，大便偏烂。舌淡，舌边舌尖红，苔薄白，脉沉弦。全身皮肤及巩膜无黄染，无皮下出血点、蜘蛛痣及肝掌。余体格检查均无明显异常。查乙型肝炎五项定量：HBsAg 8 356 U/L,HBeAg 976 S/CO，HBcAb 7.2 S/CO，HBV DNA 1.24×107IU/ml。血常规、肝肾功能、凝血功能、甲胎蛋白、肝胆脾胰彩超等均正常。

患者母亲为CHB患者，其为母婴垂直传染可能性大，患者近来因工作劳累引动肝脏伏邪，正邪枢机平衡被扰，出现右胁闷胀不舒等症；腰酸乏力责之于肾气亏虚腰府失养；木克土，脾胃运化失司，湿浊内生，滞于脾则见食欲不佳，下渗大肠则大便偏烂，蕴久化热则现口苦及小便黄。四诊合参，中医诊断为肝着-脾肾亏虚证，西医诊断为慢性HBV携带状态。病位在肝脾肾，病性属虚实夹杂，中药辨证施治以健脾补肾、清热利湿为法，方选补肾健脾方加减。中药处方如下：仙灵脾、叶下珠各30 g，丹参、杜仲、怀牛膝各20 g，柴胡、枸杞子、酸枣仁(打碎先煎)、黄芪各15 g，白术、茯苓、枳壳、郁金、金银花、菟丝子各10 g，三七5 g。共7剂，每日1剂，水煎分两次温服。

患者用药1周后复诊，诉右胁疼痛缓解，腰酸乏力减轻，纳眠亦有好转，小便色黄减轻，大便较前改善，但仍有情志不舒，舌淡红，舌边舌尖稍红，苔薄白，脉沉稍弦，余无特殊。予原方加僵蚕15 g，蜂房10 g，共14剂，服法同前，嘱患者适当运动及调节情志，饮食、作息规律。6月5日三诊，诉上症皆去，已无反复胁痛不适，守上方续服7剂，嘱定期门诊随诊监测肝肾功能、HBV DNA水平和乙型肝炎五项定量、肝脏及门静脉彩超等。

按：本案属中医“肝着”、“胁痛”范畴。患者感染HBV日久，脾肾亏虚，治以前述补肾健脾方加减，辅以疏肝解郁之柴胡，可增强全方调节正邪机枢之功。二诊患者症状明显缓解，可知药达病所，但患者情志抑郁，胁部闷胀不适感时时反复，故加僵蚕、蜂房二味，僵蚕味咸辛，性平，有祛风止痉、化痰散结、活络止痛之功效，蜂房味苦咸，性平，功用解毒止痛、祛风除湿、清热解郁等，该患者病久入络，迁延难愈，故加用僵蚕、蜂房以搜经剔络，有助于减轻胁部不适感，患者三诊症状皆除，可见疗效。