童光东 周大桥

1.广州中医药大学第四临床医学院 (广东 深圳， 518033) 2.深圳市中医院肝病科

慢性乙型肝炎(CHB)根据疾病进展的不同阶段，大体可分为：慢性乙型肝炎(包括慢性HBV携带状态)、乙肝相关的肝硬化及肝癌。据初步估计，在乙型肝炎病毒(HBV)感染者中，CBH患者为2 000万～3 000万[1]。HBV慢性携带状态患者的数量目前虽尚无具体统计数据，研究表明，随着新生儿慢性感染率下降，这类患者将呈逐年下降趋势[2]。由于目前对其免疫机制、病理变化仍未清楚，临床上对其定义、分期甚至治疗等还存在着不少争论，至今仍有许多未解决的问题。

1 临床定义仍不统一

乙型肝炎病毒携带状态属HBV慢性感染的早期，由于免疫病理损伤不常见，谷丙转氨酶(ALT)正常，症状少，常依赖血清检测才能诊断。至CHB期，往往在感染发生数年或数10年后才发生。由此，20世纪七八十年代学术界常称之为“无症状携带者”，甚至称之为“健康携带者”[3]。实际上，这类患者多伴有乏力、尿黄等症状，且肝组织也随年龄增大而损伤加重。2000年我国第一部《病毒性肝炎防治方案》首次将其定义为慢性HBsAg携带者[4]。这一定义无法区分慢性HBV感染的HBeAg阳性与阴性的不同状态，混淆了HBV携带状态与非活动HBsAg携带状态两个概念。至2005版《乙型病毒性肝炎防治指南》发布之后[5]，才将这两种状态分开。但区分两者不是HBeAg，而是HBV DNA。指南中虽将HBV DNA阳性归为慢性HBV携带者，阴性归为非活动性HBsAg携带者，其对HBeAg消失的免疫控制认识不足。多版指南表明，在免疫控制状态下，HBV DNA不一定为阴性。实际上，在免疫控制状态下，未必HBV DNA阴性。2010年版指南明确指出：慢性HBV携带者为免疫耐受期，而非活动性HBsAg携带者为HBeAg阴性，且仍然把HBV DNA低于最低检测下限作为诊断标准[6]。至2015年第3版指南[7]，对慢性HBV携带者，强调了“多为年龄较轻”的处于免疫耐受期，并关注了HBsAg携带、HBeAg阳性和HBV DNA高水平；把非活动性HBsAg携带者HBV DNA限定为低于检测下限或<200 IU/ml。直至最新2019年版指南正式将“携带者”改为“携带状态”，或称HBeAg阳性慢性HBV感染，限定其HBV DNA定量水平通常> 2×107IU/ml，血清HBsAg通常> 1×104IU/ml；非活动性HBsAg携带状态，或称HBeAg阴性慢性HBV感染，HBV DNA水平首次限制为< 2 000 IU/ml，HBsAg<1 000 IU/ml。这与欧美指南基本一致。

从携带状态的临床诊断命名与定义的演变过程，可以总结出以下特点：首先是我国检测水平的提高，通过采用国际公认的定量HBV DNA，HBsAg检测，新版指南能够更准确定量定义。第二，描述更规范，从慢性HBsAg携带者，再将其分为慢性HBV携带者，非活动性HBsAg携带者，明确区别两种不同疾病阶段。其三，需要特别指出是，前版指南将慢性乙型肝炎诊断分为慢性乙型肝炎，HBV携带者，隐匿性CHB，乙型肝炎肝硬化，这样分类显然不妥。携带者是指患者，与其他疾病分期的命名不一致，改为“携带状态”更贴切。但仍然存在不明确之处，即所谓“非活动性HBsAg携带状态”命名仍不准确。因为这个时期，并不说明疾病是非活动，大量文献证明这期的患者肝脏病理仍可能存在轻度的活动[8]。所以前版亚太指南曾称之为低复制期，病变仍有活动。

2 机制仍不清楚

HBV感染人体之后，为什么会出现“携带状态”？病毒与宿主之间存在怎样的关系？婴幼儿期机体免疫监视到底发生了什么？至今仍不明。

所谓携带状态，指南明确为免疫耐受期(IT)。对HBV免疫机制，一直是基于HBV无细胞毒性，出现ALT升高，是HBV特异性CD8+T细胞通过识别和破坏HBV感染的肝细胞所致的，ALT正常或最小波动被认为是缺乏HBV特异性T细胞反应的迹象。相反，肝酶的改变和HBV DNA复制水平的波动，被解释为HBV特异性免疫的觉醒[9-11]。但近年来发表的一项研究对这一传统观点提出很大挑战[12-13]，该研究发现：①ALT水平不能作为病毒特异性T细胞反应的替代品。儿童期被认为是免疫耐受期患者，检测其HBV特异性T细胞水平，甚至比清除期更高；②大量过继转移HBV-特异性T细胞可明显抑制HBV复制,且无ALT水平上升，可理解存在着细胞因子介导的非细胞病变；③在IT期患者中可以检测到肝细胞有限杀伤的迹象和病毒学免疫逃逸的迹象，且肝脏有限的炎症一直存在着，只不过IT期ALT不升高。这可能与肝内招募的粒细胞、单核细胞和非抗原特异性T细胞有关。基于这一发现，新版的ESAL指南把“携带状态”改为“HBeAg阳性慢性HBV感染”。

事实上，HBV感染的免疫反应与年龄关系很大，不同的年龄出现不同免疫状态。对病毒耐受形成的慢性HBV感染和对感染细胞清除导致的CHB，这是两种独立的病理状态，两者之间的关系并不清晰。既可能存在前后关系，也可能分离或共存。因为对病毒耐受于慢性HBV感染者来说是终生的，而因免疫病理导致的显著炎症活动是随机并不定期的，可终生不发生，也可以间断或持续发生[14]。

在HBV感染的初始阶段，比成年患者更保守的HBV特异性免疫反应，可能像成人一样，试图通过细胞因子介导的控制和通过杀死HBV感染的肝细胞来抑制HBV感染。然而，由于促炎细胞因子环境的减少和对旁观者细胞因子介导的激活反应的T细胞池有限，这种HBV T细胞反应不会触发非特异性炎症事件。在IT患者中，HBV和HBV特异性T细胞共存可能存在多种机制，包括调节性T细胞的抑制，程序性死亡-1/程序性死亡受体-1(PD-1/PD-L1)介导的免疫反应，或抑制细胞因子环境等[15]。也就是说HBV特异性T细胞应答是否在HBV肝微环境中被类似机制抑制尚不清楚。另外，CHB患者CC趋化因子CCL3(参与迁移)的T细胞表达受损是否提示一种潜在的迁移缺陷，可以阻止功能性HBV特异性T细胞进入病毒感染的肝细胞？这种缺陷可能是由于肝脏内明显缺乏先天免疫的Ⅰ型干扰素,来识别病毒特殊成分。在这种情况下，免疫耐受在很大程度上将是一个隔离状态[13]。

还有一个重要机制，即HBV急性感染，其靶抗原HBsAg，而慢性感染靶抗原HBcAg。在耐受期，特异性T细胞虽然并不缺乏，但不损伤肝细胞，其主要原因之一是HBV隐藏HBcAg而不在膜上表达。在感染发生数年或数十年后，在强大免疫压力或病毒自然选择下出现前c区变异或内质网内酶功能受损时，跨膜段未能酶解断离，就可将前c/c区合成肽链(包括HBcAg)铆在内质网上，最终转移到细胞膜上，成为免疫病理发生的靶抗原，导致肝脏炎症性损害。其中持续增加IL-1β和TNF等促炎细胞因子可直接抑制HBV增殖，从而解释了成人患者中HBV DNA水平下降的原因[16]。

3 疾病仍存在进展风险

尽管HBV慢性携带状态患者ALT水平长期正常，由于高HBV DNA病毒载量持续存在，并随着年龄与感染时间增长，肝组织病变在持续进展，尤其是30岁以后，一些患者肝脏病变进展加速，甚至发展为肝硬化或肝细胞癌(HCC)。即使肝脏有轻微或无炎症坏死或肝纤维化，但有高水平HBV DNA整合和克隆肝细胞表达，提示可能在感染早期，就已开始HCC发生的进程[17]。

一项前瞻性队列研究证明，HBV DNA是乙型肝炎疾病进展的独立预测因子，肝硬化发生率随着HBV DNA水平(300 copies/ml～106copies/ml)的升高而增加，为4.5%～36.2%；在HBV DNA<300 copies/ml和HBV DNA>106copies/ml，相应的累计肝癌发生率为1.3%和14.9%[18]。HBV DNA作用独立于HBeAg状态、ALT水平和其他危险因子[19]。台湾一项全球影响最大的前瞻性研究表明，年龄在30岁以上，持续高HBV DNA水平的慢性乙型肝炎携带者，相关肝硬化肝癌的发生率与HBV DNA呈生物梯度的关系[20]。

ALT正常上限水平也十分重要。一项对香港3 233例CHB患者长期随访的研究结果表明，相对于ALT<0.5×1 ULN(正常上限)患者，处于ALT 0.5～1×1 ULN的患者疾病进展风险增加，处于ALT>1～2×1 ULN的患者风险最高[19,21,22]。因此，对ALT正常值上限是否应该降低出现争论。加拿大CHB指南根据医保参保人员因肝病死亡的案例进行数据回顾，推荐正常ALT上限应为男性30 U/L、女性为19 U/L[18]。且大样本研究显示，当ALT超过0.5×1 ULN时，随着ALT水平的升高，患者发生相关肝病并导致死亡的比例增加。

最近一项大样本的研究显示，血清学提示为“乙肝病毒携带状态”患者共459例，年龄30岁以上。其病理组织评估结果提示，Knodell炎症评分≥4分为35.95%，Ishak纤维化评分≥2分为39.87%，且随着年龄增加呈上升超势[23]。

综上所述，乙型肝炎“携带状态”，随着年龄的增长，尤其是30岁以上，虽然高病毒载量，ALT持续正常，疾病进展风险仍然很大。

4 治疗仍存在难度

4.1 抗病毒治疗失败 随着抗病毒药物临床应用，临床一直试图采用抗病毒药物对“携带者”进行干预，但是结果是令人失望。一项关于聚乙二醇化干扰素治疗乙肝病毒携带者的小样本研究结果显示[24]：治疗48周，e抗原血清转阴率低于10%。另一项拉米夫定的研究显示[25]：乙型肝炎病毒携带者的血清转换率仅为2%。近年来，乙肝疫苗的临床试验都以失败告终[26]。随着新的强效抗病毒药物的出现，最近发表的一项192周的研究显示：在替诺福韦治疗的免疫耐受期CHB患者中，有5%的患者实现了e抗原血清转化。此外，虽然超过50%的患者在治疗过程中达到HBV DNA清除，但停药6个月后全部复发[27]，这提示核苷类抗病毒治疗对此类患者的疗效十分有限。

4.2 携带者治疗的难点 对携带者治疗的难点最主要是无法解决病毒与宿主的“隔离状态”。在HBV慢性化早期，除了特异性T细胞静止状态，以及病毒HBV深藏在细胞核，不表达HbcAg于细胞膜上外，可能还有其他更复杂的机制。

首先，HBV在肝细胞核内和循环中长期存在，造成持续病毒血症状态，这在已知的人类病毒中是很少见的。临床研究一直认为ALT越高，提示机体对HBV的免疫应答越强烈，直接抗病毒效果越好，ALT正常患者对药物治疗的应答差等。这些认识是没有证据，最近用干扰素治疗低病毒载量HBeAg阴性“非活动HBsAg携带状态”的研究结果[28]：40%以上患者HBsAg消失，就是一个反证。ALT正常，HBV不直接损害肝细胞，机体没有出现一个重要的“媒介”——免疫病理出现。而直接抗病毒只是抑制HBV在胞浆中合成，没有改变免疫“媒介”作用，长期治疗可能导致耐药或机体的药物积蓄，这是一难。

其次，在“携带状态”优势株病毒不在膜上表达HBcAg，难以介导免疫病理。只有当致病株(或者变异株)变异后在膜表达HBcAg的前提下才导致机体对受感染肝细胞的清除，所以携带者临床检测的血清HBV DNA仅代表病毒总体，并不反映致病株的数量。如何在强大的免疫压力下，让致病株占优势。如在“非活动HbsAg携带状态”Ⅰ 型干扰素抗病毒治疗过程，伴随ALT升高，HBsAg消失比例增高，也提示这一点，这是二难。

其三，携带者尤其是儿童期，HBV特异性T细胞免疫在这一期比成人更多，但很少发生促炎反应，而成人期发生CHB是炎症性的疾病。这颠覆了早期HBV携带者治疗不应答是免疫耐受假说，为我们积极干预早期HBV携带提供了理论依据。在IT期HBV特异性T细胞有杀伤肝细胞痕迹，但如何改变免疫“隔离状态”，使HBV特异性T细胞能发挥作用，如释放更强的特异性INF等抗病毒因子，进入细胞膜发挥作用，以及阻断T细胞PD1水平则是目前研究的难点所在。

其四，中医药大量的药理试验提示，其抗HBV有一定的作用，但强度却十分薄弱，不足以清除机体的HBV，试图通过中药或复方中药直接杀灭HBV是不现实的。中医药在治疗携带者中发挥有效的作用，在免疫学上也提示具有提高机体固有免疫与获得性免疫的作用，但是临床疗效仍然很低。因而如何发挥中药在调节HBV肝微环境，打破先天反应的失败状态，如Ⅰ型干扰素低下或T细胞迁移失败等。如何通过中医理论创新与临床实践，寻找中药复方多靶点的免疫调节作用，改善HBV肝微环境，仍有漫长的路要走。

5 中医药治疗的实践

5.1 抓住基本病机 携带者疾病进展风险随年龄增大而加重。新IT机制研究的结论是这些患者被认为更适合治疗。核苷抗病毒治疗扩大到这类人群显然是不明智的，因为CHB基本上是终身的，强调病毒的潜在危险而忽略药物的潜在危险，使患者终身处于用药与耐药的阴影下是不值得的。为此，中医药在改善患者免疫状态的研究方面提供了一个机遇。中医临床疗效的突破仍需要以理论的创新为基础。其中病机理论是中医理论的核心，对临床治则立法、组方用药有直接的指导作用，故准确把握病机是提高中医临床疗效的关键[29]。

从婴幼儿期形成慢性HBV感染，到成年期随机化免疫病理损伤，病毒终身携带。基于这一病理过程，我们根据中医“伏气温病”理论，以柳宝诒的“肾虚伏气”理论为指导，提出了HBV为“疫毒之邪”。疫毒之所以侵入人体，是因为“肾气虚”，即所谓“邪之所凑，其气必虚”。邪伏体内什么部位，历代医家争论很大。根据CHB的特点，我们认为邪伏于“肝血”。因此提出了“肾虚疫毒之邪伏于肝血”为慢性携带状态的主要病机，治疗采用“补肾透邪解毒”法[30，31]。由于肝邪内伏，肝受邪，所谓“见肝之病，当先实脾”，若“后天之本”旺，足以逐邪，出现慢性活动性肝炎，治疗上采用“补肾健脾解毒”法。

5.2 采用“补肾法”治疗实践 由于30岁以上患者，HBeAg阳性、ALT正常诊断为“携带者”，接近40%的组织病理已发展为炎症活动并伴纤维化，进行中医药干预，有利于评估中医药临床疗效与探索其机理。在“国家十二五”重大专项研究中，入组597例HBV携带者，多中心、双盲、安慰对照，治疗组分为补肾清透方(A组)与补肾健脾方(B)，对照组为安慰剂(C)，按1∶1∶1方案，以HBV DNA≤4 lg IU/ml和HBeAg转阴率作为主疗效指标，疗程为2年。结果显示治疗组HBV DNA水平(≤4 lg IU/ml)即(A+B)组+B18.05%。HBeAg清除率为16.08%,而对照组(C) HBV DNA 4 lg IU/mL水平9.77%，HBeAg清除率在C组只有8.77%，超过目前全球所有的研究结果。HBsAg和HBeAg定量水平在基线、治疗期间的变化以及12周和24周ALT升高是HBeAg清除的强有力预测因子[23]。

6 结语

人类是HBV唯一宿主，病毒慢性化过程，是与机体共存共生的过程，从这一点上可以说，人类对HBV是终身耐受。在没能有效清除病毒模板与整合的片段，人类将长期与HBV共生。 “携带状态”是HBV慢性感染的早期事件，HBV肝脏免疫微环境在发生过程中至关重要，其中的机理仍不明确。因而，长期以来对“携带状态”与IT等认识存在不断修正的过程。目前治疗难点是抗病毒治疗的临床试验全部失败，主要原因是无法或不足以改变HBV感染慢性化，在早期阶段的免疫“隔离状态”。而目前指南中使用核苷类药物，扩大早期事件适用症，可能会给患者带来更长期的治疗风险。从最新机理研究发现这些患者更适合治疗，通过我们中医药理论创新与临床实践支撑，有理由相信中医药治疗将发挥更大的作用。