王 瑜 左俊岭

广州中医药大学第一临床医学院 (广东 广州， 510000)

肝血管瘤是成人肝脏占位性病变中最常见的良性肿瘤之一。随人们健康体检意识增强及医学影像设备的不断精进，该病检出率也呈上升趋势。最新流行病学调查结果显示，我国肝血管瘤发病率为1.5%，其中以海绵状血管瘤最为常见[1]。瘤体较小时，多数患者临床症状并不明显，肝功能、生化等指标亦无特异性表现；若瘤体较大(>5 cm)、多发、弥漫或快速增长时常可对临近组织器官产生压迫诱发如右肋胁痞满不适、腹胀、恶心呕吐、消化不良等症状，重者亦可引起黄疸、门静脉高压、腹水、血管瘤破裂出血等并发症。目前该病治疗措施以随访观察及有创操作治疗为主，随访观察者易因担心瘤体病变产生焦虑心理，有创操作易出现术中出血、肝胆脏器损伤、术后炎症反应、肝脓肿等并发症，风险较大[2]，因此探索防治肝血管瘤新方法，发挥中医药防病、治病特色优势极为重要。左俊岭教授是广州中医药大学教授、博士研究生导师、主任医师，在30多年科研、临床中对肝病治疗积累丰富经验，主张“中体西用”，将中医辨证论治与现代药理相结合，其自创“扶正解毒方”对肝病疗效显著，对本病治疗亦取得显著效果，现将其经验介绍如下。

1 明辨病因病机

肝血管瘤在中医学中无明确记载，根据其症状体征不同，大致可归属于“癥瘕” “胁痛”“疫毒”或“肝瘤”等范畴[3]。肝藏血，主疏泄，性喜条达。在与脏腑关系中，即可疏肝利胆，协调脾胃升降，共同促进饮食物运化及精微物质输布，又与肾脏精血同源互化，阴阳互滋互制。如清·张璐《张氏医通》所言“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血”。左教授认为此病多归因于患者平素气机不畅，致气滞血瘀，肝气郁结横逆犯脾，脾气运化失职久之水湿停聚为痰饮，凝结成块，加之南方气候湿热，多瘴疫疠毒之邪气，如此内外合邪，“阴化成形”发为本病。左教授在多年临床中发现，肝血管瘤发生多合并病毒性肝炎，尤以乙型病毒性肝炎为常见，乙型肝炎病毒作为一种嗜肝性湿热病毒，耗伤肝阴，损及肝血，病久及肾，加之先天不足肾精亏虚，合而发病。因此左教授认为肝血管瘤发病以湿热浊毒、气滞血瘀为实，肝肾亏虚为本，病邪虚实夹杂，以实为主，病变责之肝脾肾三脏。

2 中西结合论治

2.1 清热祛湿，化浊解毒 辨证为湿热浊毒蕴结肝脏者，常以甘露消毒丹为主方加减，常用中药如茵陈、积雪草、垂盆草、滑石、石菖蒲、苦参、布渣叶、土茯苓、虎杖等。

2.2 理气活血，散结消癥 辨证为气滞血瘀为主者，常以复方选鳖甲软肝方、膈下逐瘀汤为主方辨证加减，常用中药如香附、鳖甲、莪术、赤芍、丹参、鸡血藤、三七、独一味等。

2.3 养阴填精，补益肝肾 辨证为肝肾不足者，常以二至丸合六味地黄丸为主方加减，常用中药如女贞子、旱莲草、生地、白芍、当归、酸枣仁等。

2.4 改善肝脏微循环，提高机体免疫功能 如有合并慢性乙型病毒性肝炎、肝纤维化等情况，左教授常以自拟扶正解毒方为主方加减，该方由生黄芪、灵芝、女贞子、旱莲草、川芎、土茯苓、垂盆草、茵陈、远志、苦参、丹参等药物组成，祛肝湿热之邪同时补肝肾之阴，扶正祛邪兼顾，该方以“护肝、调节免疫功能、化浊解毒、防治肝硬化及肝癌”为组方原则，经临床观察研究发现可显著改善患者临床症状及肝功能，降低病毒载量[4]。消除血管瘤根本上取决于血管内皮细胞的凋亡，现代医学研究表明，丹参可改善微循环，清除自由基；川芎嗪、苦参碱可抑制血管内皮细胞增殖，诱导其凋亡[5-7]；灵芝多糖既可调节机体免疫、保肝，又能诱导肿瘤细胞凋亡[8]。扶正、活血化瘀、破血消癥类中药在肿瘤相关研究进展中均有类似作用[9-11]。

3 典型案例

患者林某，女，51岁，于2019年10月30日因“右胁部隐痛不适1月余”就诊。2019年8月份于当地医院体检时腹部B超发现肝左叶低回声结节(约7.0 mm×4.3 mm)，肝右叶稍高回声团(约4.0 mm×3.3 mm)，未予特殊治疗。近1月来出现右胁部隐痛不适伴晨起口干口苦，偶有腹胀及右胁部游走痛，为求进一步治疗，于我院就诊。刻下症：右胁部隐痛不适，伴晨起口干口苦，腰酸，乏力，纳差，眠一般，小便色黄，大便黏腻不爽，舌暗红，苔薄白腻，脉弦细。查体：全身皮肤巩膜无黄染，腹软，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛明显，墨菲氏征(-)。完善相关辅助检查未见明显异常。中医诊断：胁痛(湿热毒瘀证)。西医诊断：肝血管瘤。中药治以清热祛湿，化瘀解毒，方选甘露消毒丹加减。具体方药如下：茵陈、猫爪草、白花蛇舌草、酒女贞子各30 g，黄芪、夏枯草各20 g，黄芩片、石菖蒲、丹参、豆蔻各15 g，川木通、广藿香10 g，甘草片12 g。共14剂，1剂/d，水煎至200 ml，早晚饭前服用。

2019年11月14日二诊，右胁部隐痛不适及口干口苦较前缓解，仍感乏力，纳眠一般，二便调。舌暗红，苔薄白，脉弦细。治疗上守原方，加地耳草15 g，黄芪加至30 g，共14剂，煎服法同前。

2019年11月30日三诊，诉上述症状基本缓解，舌暗红，苔薄白，脉细。处方：去猫爪草、白花蛇舌草、川木通，加三七末6 g，鸡血藤15 g，灵芝20 g。服用1月余。后间断服用中药，停服中药期间服用鳖甲软肝片或扶正化瘀胶囊，坚持治疗4月余，诸症状未复发。2020年4月复查肝胆脾胰B超，肝左叶血管瘤缩小至3.9 cm×3.3 cm，肝右叶血管瘤缩小至3.1 cm×2.6 cm，肝功能未见明显异常。

按：该患者初诊时右胁隐痛，查体肝区叩击痛(+)，为气滞血瘀，不通则痛；口干口苦，小便色黄为火热之邪内存，下注膀胱；纳差、乏力为肝气犯脾，脾胃运化失司，脾气不足，水湿不化所致；湿热合而着于下焦则大便黏腻不爽，治疗上以清热祛湿，化瘀解毒为主。方中茵陈清热利湿；黄芩清热燥湿解毒；黄芪补脾益气；石菖蒲、藿香、豆蔻醒脾化湿和中；川木通清热利湿通淋，导湿热自小便而去；丹参活血化瘀以散结；夏枯草、猫爪草、白花蛇舌草加强清热解毒散结之效；女贞子以补肝肾之阴；甘草调和诸药。二诊时右胁部隐痛、口苦症状较前稍有缓解，乏力未消，考虑患者湿热未除，遂地耳草、黄芪加量以增强清热祛湿，健脾燥湿之力。三诊患者症状基本消退，考虑药性寒凉易伤脾胃，去部分寒凉解毒之品，加用补益正气，养血活血之三七末、鸡血藤、灵芝以提高机体免疫力，改善肝脏微循环，后以中药、中成药维持治疗4月余，瘤体显著缩小。本病例充分体现了中医药在治疗肝血管瘤上的优势，可避免手术的二次伤害，减轻患者心理负担，为肝血管瘤治疗提供新思路。