王 能 唐骢宸 王丽春

四川大学华西医院感染性疾病中心 (四川 成都， 610041)

目前全球有2.57亿HBV持续感染者，虽然随着HBV疫苗接种的普及，HBV感染率已经得到有效控制，但我国目前仍有约8 600万慢性HBV感染者[1]。慢性乙型肝炎(CHB)的自然病史很复杂，根据病原体与宿主之间的相互作用，大致分为4个阶段，即免疫耐受期(IT)、免疫清除期、免疫控制期及再活跃期[2]。免疫耐受期是我们常说的病毒携带状态，其发生机制及临床治疗一直是近年来研究的热点及争议问题。

1 HBV免疫耐受的定义及概念

目前各国指南对患者的定义不尽相同，主要体现在HBV DNA水平不同。欧洲指南和中国指南对于IT患者HBV DNA的定义均较高[2,3]，分别为大于107IU/ml和2×107IU/ml，而亚太指南的定义却较低(>2×104IU/ml)[4]，美国指南介于两者之间为HBV DNA>106IU/ml且大部分指南对于HBsAg滴度无明显界定[5]，这就导致临床上对IT患者的界定不清。长期以来IT-CHB患者以病毒水平高、ALT正常、HBeAg阳性、无肝脏损伤或伴轻微肝脏损伤为特征。2015年Amonio等[6]对免疫耐受期的概念提出了质疑，认为该概念缺乏免疫学证据，并建议将免疫耐受期改为“高复制低炎症期(HRLI)”。他们质疑的理由如下：新生儿的自身免疫系统并不存在缺陷，在胎儿早期就存在调节及效应性免疫应答，新生儿及婴儿均可产生病毒特异性T淋巴细胞应答，1岁以内儿童注射乙肝疫苗有免疫应答。但 Milich[7]和Liaw等[8]认为将IT-CHB改名为HRLI的证据尚不充分。2017年欧洲指南根据HBeAg的状态首先将IT-CHB正式改名为“HBeAg阳性慢性HBV感染”，至此欧洲指南将慢性HBV感染自然史的临床分期划分为了：HBeAg阳性慢性HBV感染、HBeAg阳性 CHB、HBeAg阴性慢性HBV感染以及HBeAg阴性 CHB 4个阶段[3]。但迄今为止有关免疫耐受期的命名争论仍无明确定论。

2 HBV免疫耐受发生机制

2.1 cccDNA与免疫耐受 HBV在复制过程中病毒DNA进入细胞核，通过DNA聚合酶的作用形成的一个超螺旋共价闭合环状DNA(cccDNA)。HBV cccDNA在肝细胞核中复制转录后，病毒基因组包裹在细胞质的核衣壳中，使病毒可以逃避宿主的免疫监视，从而引起慢性持续性感染[9]。

2.2 HBV基因变异与免疫耐受 目前从遗传学的角度，HBV基因型主要分为A～I 9种类型。其中我国以B和C型较为常见[10]。HBV结构复杂且精妙，容易发生变异，HBV的变异以前s区变异较为多见，前S区突变会导致包膜蛋白表达水平下降，由此逃避抗一前S抗体和抗一s抗体等中和性抗体的结合，引起T细胞对靶抗原产生免疫耐受。除此之外，关于前c和前s区域的双重突变减少了也可以通过减少HBeAg的分泌及表达，促进HBV免疫逃逸并导致慢性HBV感染[11]。

2.3 细胞免疫与免疫耐受 库普弗细胞是肝脏内主要的免疫细胞。HBV的HBcAg可以通过Toll样受体激活库普弗细胞，刺激库普弗细胞分泌大量的IL-10，介导HBV 相关的CD8+T淋巴细胞消耗，从而抑制HBV特异性CD8+T淋巴细胞的免疫功能，并诱导肝脏的免疫耐受[12,13]。HBV感染时可引起程序性死亡通路PD-1及B7-H1的表达上调，该通路也与HBV特异性CD8+T淋巴细胞功能耗竭有关，因而阻断PD-1及B7-H1通路可间接增强清除HBV能力[14]。这也印证了既往的观点中免疫耐受是多种因素协同作用的结果，具体表现为HBV特异性CD8+T淋巴细胞数量和质量异常。以前有的观点认为即使HBV DNA复制活跃，由于HBV特异性T淋巴细胞功能低下，不攻击受病毒感染的肝细胞，因此血清ALT水平和肝组织保持在正常水平。但近年来研究发现[15]，HBV特异性T淋巴细胞在免疫耐受期和免疫清除期均有表达，且在数量和质量上无明显差异。更有证据表明，处于免疫耐受期的青年慢性乙型肝炎患者免疫系统没有缺陷，机体具有免疫应答，与成年IT-CHB患者相比，儿童及青年的IT-CHB患者HBV特异性T淋巴细胞数量较多，并能诱导细胞因子的产生和增殖[16]。高病毒复制水平与无或轻度肝内炎症反应的状态可能不是真正的免疫耐受状态。Th1/Th2生理状态下互相制约，并维持人体正常的免疫平衡。 HBV感染人体后，HBeAg会促进Th1细胞向Th2细胞的转化，导致Th1/Th2比例失衡，削弱抗HBV特异性T淋巴细胞的免疫反应，并导致慢性HBV感染[17]。IL-35是一种具有免疫抑制作用的细胞因子，由调节性T淋巴细胞分泌的。现有的体外实验已表明，IL-35能通过抑制HBV特异性淋巴细胞的增殖从而减弱抗HBV淋巴细胞的免疫应答，在HBV感染免疫耐受的形成中起重要作用[17,18]。还有研究发现，CHB患者肝脏有大量Treg (CD4+CD25+调节性T淋巴细胞)浸润，CHB患者外周血Treg细胞明显高于急性和正常人。 体外实验证实，Treg细胞可以抑制某些毒性CD8+T细胞的增殖并抑制细胞因子的分泌。它还通过直接细胞接触或分泌IL-10和TGF-β间接抑制各种淋巴细胞反应，从而抑制HBV清除[19,20]。 以上可以看出细胞免疫及细胞免疫过程中产生的相关细胞因子在介导宿主产生免疫耐受过程中发挥了重要作用。

2.4 宿主基因多态性与免疫耐受 研究表明，宿主基因多态性也与免疫耐受有关。 全球范围来，HLADRB*11*12和DQBl*0301等位基因与持续性HBV感染有关。Zhu等[21]对MHC区域进行了精细定位，并确定了4个独立驱动慢性HBV感染的基因座, 分别是HLA-DRβ1位点84～87、HLA-DRβ1*13位点71和rs400488，以及HLA-C位点15。根据荟萃分析，rs7453920-G(HLA-DQ)和rs2856718-A(HLA-DQ)与慢性HBV感染相关[22]。除了导致人体对HBV感染的慢性化及易感性以外，某些基因座可以保护人体免受HBV的持续性感染。现有研究表明，在亚洲人群中，HLA-DPA1和HLA-DPB具有保护性，可以抵抗HBV感染的慢性[23]。在不同的种族中发现不同的基因座能显著降低人群CHB的风险。

3 免疫耐受期的治疗

目前国内外指南几乎都不建议对IT-CHB患者进行常规抗病毒治疗[24]。主要反对观点与IT一般无疾病进展、肝脏纤维化程度轻、低病毒学应答率以及停药后高复发率等因素有关，但近年来已有多位学者主张对IT-CHB患者行抗病毒治疗。

3.1 免疫耐受期的疾病进展 既往的研究表明，免疫耐受期间疾病通常不会进展。近年来这种观点已经受到众多学者挑战，目前已发现免疫耐受患者的肝炎复发率和肝癌发生率高于非携带者。Chu等[25]曾前瞻性随访了1 241例IT-CHB患者。其中有661位(53%)是男性，平均年龄为(35.6±9.1)岁。肝炎复发的定义是ALT升高超过正常上限的两倍，并伴有可通过杂交法检测到的血清HBV DNA。在平均12.3年的随访中，211例肝炎复发，年复发率为1.46%。经过5、10、15、20和25年的随访，肝炎复发的累积概率分别为10.2%、17.4%、19.3%、20.2%和20.2%。Chen等[26]对251例IT-CHB患者进行了13年的随访，累计HCC发生率为5.1%。Beasley等[27]前瞻性追踪了来自中国台湾的22 707名40～59岁的男性，其中15.2%为HBsAg携带者。平均随访观察时间为3.3年。 HBsAg携带者中HCC的发病率(1 158/100 000人年)明显高于非携带者(5/100 000人年)。因此，IT患者存在炎症活动、肝癌等发生风险而并非安全。

3.2 使用抗病毒药物疗效 高耐药屏障NAs和长效干扰素目前是CHB患者的主要抗病毒药物。因此，部分学者尝试使用这两种药物探究IT-CHB患者的抗病毒疗效。Feld等[28]使用恩替卡韦和聚乙二醇干扰素对28例IT-CHB患者进行联合序贯治疗，结果显示27例患者中只有1例发生HBeAg转化。且停止治疗后，病毒复制水平迅速反弹。另一个相似的研究纳入了60例此阶段的慢性HBV儿童，停药48周后同样出现了HBV DNA反弹[29]。虽然在这些研究中停止治疗后HBV DNA反弹，表明当前批准的治疗方法不能对大多数IT-HBV患者产生持久的病毒学应答，但通过测量HBV DNA载量可以明确抗病毒治疗对病毒产生了抑制作用。然而HBV DNA水平是发生HCC的独立危险因素,降低血清HBV DNA水平可以显著降低HCC的风险。因此，在抗病毒治疗过程中，获得持续的病毒学应答可以控制肝硬化的进展并降低肝细胞癌的风险。近年来相关研究已证实，在IT-CHB患者抗病毒治疗组的HCC风险显著降低[30]。Kim等[31]分析了2000年至2013年韩国一家三级医院的病例队列，结果显示，未经治疗的IT-CHB 患者的10年HCC累积发生率和死亡率/肝脏移植(分别为12.7%和9.7%)显著高于接受抗病毒治疗的IT-CHB患者(分别为6.1%和3.4%)(P值分别为0.001和0.001)。因此，Kim等[31]得出结论，应考虑对IT-CHB患者进行早期抗病毒治疗，以尽量减少对肝细胞的进一步损害。

3.3 肝脏纤维化程度 长期以来的观点认为，IT-CHB患者肝脏纤维化程度低。法国一项回顾性研究曾对e抗原阳性、HBV DNA>107IU/ml且ALT 水平正常的40例成人患者行肝活组织检查[32]，结果显示，20例患者没有肝纤维化，其余患者的肝组织中仅有轻度纤维化(F1)。但该研究纳入的样本量较少，研究结论的外推性受限。2007年Hui等[33]分析了57例IT-CHB肝脏病理组织，通过比较纤维化程度发现，免疫耐受期患者与其免疫状态表现一致，没有发现肝脏损伤，或者损伤程度轻微，且肝硬化、肝癌的发生率低，不建议常规给予抗病毒治疗。但近年来多篇报道表明，28%～49%的IT-CHB患者有明显的肝细胞炎症坏死和肝纤维化(≥G2/S2)病理学改变[24]。因此有相当一部分IT-CHB患者有明显的肝细胞炎症坏死和肝纤维化病理学改变，对于IT-CHB患者需要进行肝脏活检，以明确排除潜在的肝脏炎症或纤维化。

3.4 肝功能状态 ALT是目前临床上用于反应肝功能损伤最敏感的指标之一。长期以来的观点认为ALT水平正常的HBV感染者处于免疫耐受状态，如果肝脏炎症或者纤维化轻微，则无需进行抗病毒治疗，但近年来研究发现即便ALT水平正常，慢性HBV感染者也并非始终处于免疫耐受状态，一部分研究已经证明ALT水平正常的IT-CHB可隐匿进展为肝硬化甚至肝癌[34]。根据肝脏病理，一些处于免疫耐受阶段的患者已达到指南中推荐的抗病毒治疗指征[35]。 因此，无论成人还是儿童，即使ALT水平保持正常，也无法准确反映肝脏的炎症和纤维化程度。目前根据中国指南，对于ALT正常、30岁以上患者建议肝穿或者无创肝纤维化指标来评估是否需要抗病毒治疗。

4 小结

近年来，尽管对HBV免疫耐受的研究取得了一些进展，但也引出了更多值得探究的问题：既然在免疫机制上能在所谓的免疫耐受期观察到宿主抗HBV的免疫反应，但免疫耐受期的定义是否应该重新界定？不同地区的研究中免疫耐受期呈现的抗病毒治疗效果不同是否与免疫耐受期的定义，病毒流行的基因型等因素存在一定的关系？最重要的是否应该在免疫耐受期启动抗病毒治疗？我国是一个HBV感染大国，IT人群基数大，并且在现有的抗病毒药物低耐药发生率的情况下，如果条件允许，可以在获得知情同意的情况下直接启动抗病毒治疗(特别是有CHB家族史患者)以防止这些患者进一步发展为肝硬化和肝癌[36]。