王 能 唐骢宸 王丽春

四川大学华西医院感染性疾病中心 (四川 成都， 610041)

目前全球有2.57亿HBV持续感染者，虽然随着HBV疫苗接种的普及，HBV感染率已经得到有效控制，但我国目前仍有约8 600万慢性HBV感染者[1]。慢性乙型肝炎(CHB)的自然病史很复杂，根据病原体与宿主之间的相互作用，大致分为4个阶段，即免疫耐受期(IT)、免疫清除期、免疫控制期及再活跃期[2]。免疫耐受期是我们常说的病毒携带状态，其发生机制及临床治疗一直是近年来研究的热点及争议问题。

1 HBV免疫耐受的定义及概念

目前各国指南对患者的定义不尽相同，主要体现在HBV DNA水平不同。欧洲指南和中国指南对于IT患者HBV DNA的定义均较高[2,3]，分别为大于107IU/ml和2×107IU/ml，而亚太指南的定义却较低(>2×104IU/ml)[4]，美国指南介于两者之间为HBV DNA>106IU/ml且大部分指南对于HBsAg滴度无明显界定[5]，这就导致临床上对IT患者的界定不清。长期以来IT-CHB患者以病毒水平高、ALT正常、HBeAg阳性、无肝脏损伤或伴轻微肝脏损伤为特征。2015年Amonio等[6]对免疫耐受期的概念提出了质疑，认为该概念缺乏免疫学证据，并建议将免疫耐受期改为“高复制低炎症期(HRLI)”。他们质疑的理由如下：新生儿的自身免疫系统并不存在缺陷，在胎儿早期就存在调节及效应性免疫应答，新生儿及婴儿均可产生病毒特异性T淋巴细胞应答，1岁以内儿童注射乙肝疫苗有免疫应答。但 Milich[7]和Liaw等[8]认为将IT-CHB改名为HRLI的证据尚不充分。2017年欧洲指南根据HBeAg的状态首先将IT-CHB正式改名为“HBeAg阳性慢性HBV感染”，至此欧洲指南将慢性HBV感染自然史的临床分期划分为了：HBeAg阳性慢性HBV感染、HBeAg阳性 CHB、HBeAg阴性慢性HBV感染以及HBeAg阴性 CHB 4个阶段[3]。但迄……