秦志伟，沈 琛，戚维芬，陈双琴

1.宁波卫生职业技术学院，浙江宁波 315100；2.宁波市医疗中心李惠利医院，浙江宁波 345040

乳腺癌不仅会损害患者的身体，而且会引起其一系列不良心理应激反应。病耻感是指个体由于患有某种疾病而体验到羞耻的内心感受，是一种负性心理体验[1]。有文献报道，乳腺癌患者普遍存在较高水平的病耻感[2]。病耻感会影响乳腺癌患者的心理及社会功能，使患者排斥社会活动，引发其事业、社会角色、生活质量与家庭等诸多方面的问题，对患者造成严重危害[3-4]。因此，探讨乳腺癌患者的病耻感及其影响因素具有重要的现实意义。有研究表明，自我形象的改变是乳腺癌患者病耻感的主要影响因素之一[5]，此外，自我认同感与自我形象及病耻感亦关系密切。因此，本研究调查乳腺癌患者自我认同感、自我形象和病耻感水平，分析三者之间的关系，以期通过提高乳腺癌患者的自我形象和自我认同感水平，降低乳腺癌患者的病耻感水平，从而为乳腺癌患者的病耻感的干预研究提供有效的理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准：经病理标本检查确诊为乳腺癌，并已完成手术及放疗、化疗的康复期患者；患者知晓病情，并同意参加本研究。排除标准：既往或目前有精神疾病和认知障碍，无法进行正常沟通交流。采用便利抽样法选取2018年12月至2019年12月于宁波市7所三级甲等医院就诊的368例乳腺癌患者作为研究对象。

1.2 研究方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1 一般情况调查问卷

一般情况调查问卷由研究者自行设计，包括性别、年龄、宗教信仰、婚姻状况、文化程度、职业、家庭人均月收入、医疗费用支付方式等。

1.2.1.2 自我认同感量表(Self-Identity Scale)

该量表由奥克斯(Ochse)和普拉格(Plug)编制，用于测量个体的自我认同感水平[6]。量表包括19个条目，每个条目采用Likert四点评分法，1分为完全不符合，2分为偶尔符合或者基本不符合，3分为比较符合，4分为非常符合，其中反向评判问题进行反向计分，每个条目得分相加计算总分，总分范围为19～76分，根据得分进行分级，总分<56分代表自我认同感水平较差；总分56～58分代表自我认同感一般，达到平均水平；总分>58分代表自我认同感水平较高。该量表的Cronbach’sα系数为0.727。

1.2.1.3 自我形象量表(Body Image Scale)

该量表由Hopwood[7]编制，用于测量癌症患者自我形象，包括情感(4个条目)、行为(2个条目)和认知(4个条目)3个维度，每个条目分4个等级，即从0分(一点也不)到3分(非常介意)。每个条目得分相加即为总分，总分范围为0～30分，分数越高代表对身体形象越不满意，其中0分=非常满意，1～10分=轻度不满，11～20分=中度不满，21～30分=重度不满。该量表的Cronbach’sα系数为0.84。

1.2.1.4 社会影响量表(Social Impact Scale)

该量表由Fife和Wright在2000年编制，后由 Pan 等[8]于2007年翻译成中文，用于测量癌症等慢性病患者的病耻感。量表包括社会排斥(9个条目)、经济歧视(3个条目)、内在羞耻感(5个条目)和社会隔离(7个条目)4个维度24个条目，每个条目采用Likert四点评分法，4分=极为同意，3分=同意，2分=不同意，1分=极不同意。量表总分为各条目分数之和，总分范围24～96分，得分越高说明感知到的社会影响越大，病耻感越高。曹敏等[9]应用社会影响量表探讨乳腺癌根治手术患者的病耻感,测得社会影响量表的Cronbach’sα为0.91，说明该量表的信效度较好。

1.2.2资料收集方法

采用横断面调查法，课题组成员经过统一培训后，组成调查小组，采用现场发放问卷的方式，调查前获得患者的知情同意，使用统一指导语向患者介绍调查目的和意义，并告知填写注意事项，由患者自行填写，当场收回问卷，研究者对问卷的完整性进行初步检查。

1.3 统计学方法

采用Epidata 3.1软件录入数据，采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，以均数±标准差对乳腺癌患者的自我认同感量表、自我形象量表和社会影响量表总分进行描述；将乳腺癌患者按不同人口学和疾病特征进行分组，采用独立样本t检验或方差分析进行单因素分析；采用Pearson相关分析对自我形象、自我认同感与病耻感进行相关性分析；中介效应分析采用温忠麟等[10]提出的中介效应分析程序，取双侧检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷回收情况

本次调查发放问卷372份，回收问卷372份，剔除4份不合格问卷，实际有效问卷368份，有效率为98.92%。

2.2 调查对象一般情况

本次调查对象均为女性；年龄29～79岁，平均(51.40±10.31)岁；有宗教信仰84例(22.8%)，无宗教信仰284例(77.2%)；已婚348例(94.6%)，未婚、离异、丧偶及其他20例(5.4%)；文化程度为小学及以下82例(22.3%)，中学205例(55.7%)，大专及以上81例(22.0%)；继续工作者112例(30.4%)，退休者152例(41.3%)，其他104例(28.3%)；家庭人均月收入，>5 000元80例(21.7%)，2 000～5 000元270例(73.4%)，<2 000元18例(4.9%)；无医疗保险16例(4.3%)，有医保或新农合340例(92.4%)，公费医疗12例(3.3%)；参加抗癌活动团体者319例(86.7%)，未参加抗癌活动团体者49例(13.3%)。

2.3 乳腺癌患者病耻感及自我认同感和自我形象得分情况

本研究中，368例乳腺癌患者自我认同感量表总分为(49.64±5.60)分，其中总分>58分23例，占总人数的6.25%；总分56～58分25例，占总人数的6.79%；总分<56分320例，占总人数的86.96%。乳腺癌患者社会影响量表总分为(66.54±14.81)分，自我形象量表总分为(8.92±6.04)分，见表1。

表1 乳腺癌患者社会影响量表和自我形象量表得分情况(n=368)

2.4 乳腺癌患者病耻感及自我认同感和自我形象的相关性分析

Pearson相关分析结果显示乳腺癌患者自我认同感和病耻感呈负相关(P<0.05)，相关系数为-0.164，提示自我认同感越好，病耻感越低；自我形象和病耻感呈正相关(P<0.05)，相关系数为0.268，提示自我形象方面的困扰越多，病耻感越高。见表2。

表2 乳腺癌患者病耻感、自我认同感和自我形象的相关性分析(r)

2.5 自我认同感在乳腺癌患者自我形象和病耻感的中介作用分析

采用逐步法进行回归分析，检查自我认同感在自我形象和病耻感之间的中介作用。根据回归方程，依次建立路径分析模型，见图1。以病耻感为被预测变量，自我形象作为预测变量时，回归分析显示，自我形象对病耻感存在预测力(c=0.657，P<0.001)；以自我认同感为被预测变量，自我形象作为预测变量时，回归分析显示，自我形象对自我认同感存在预测力(a=-0.193，P<0.001)；以病耻感为被预测变量，自我形象和自我认同感作为预测变量时，回归分析显示，自我形象对病耻感存在预测力，而在引入自我认同感后，自我形象对病耻感的预测作用仍显著(c’=0.599，P<0.001；b=-0.299,P<0.001)，说明了自我认同感在自我形象和病耻感之间起着部分的中介作用。中介效应分析见表3。

图1 自我认同感在乳腺癌患者自我形象与病耻感间的中介效应

表3 乳腺癌患者自我认同感在自我形象和病耻感之间的中介效应分析

3 讨论

3.1 乳腺癌患者自我形象、自我认同感和病耻感现状分析

乳腺癌手术和其他辅助治疗会对患者的身体外观产生影响，如手术导致患者乳房缺损，化疗引起脱发，放疗对局部皮肤产生损伤等，破坏了组织、躯体的完整性，对女性的身体形象造成了极大的损害。另外，乳房作为女性的重要性征，乳房的缺失，会使患者感觉个人的吸引力和女性魅力减少，使其对身体的外观满意度降低。本研究结果显示，乳腺癌患者的自我形象量表总分为(8.92±6.04)分，其中情感维度得分最高，根据1～10分=轻度不满，表明本次调查中，乳腺癌患者对自我形象存在轻度不满。与徐曼等[11]调查结果相比较，在本次调查中乳腺癌患者对自我形象的不满程度较低。这可能与本研究中大部分被调查者属于中老年人群，而年龄大的女性比年龄小的女性对于自己身体外形的关注程度较低有关。本研究结果显示，乳腺癌患者自我认同感量表总分为(49.64±5.60)分，总分<56分(自我认同感水平较差)者占86.96%。彭扬帆[12]曾在对患有慢性疾病群体的研究中指出，由于慢性疾病限制了患者的一些社会活动，对其社会关系、日常社会交往造成了不同程度的影响，所以会对患者的自我认同感产生巨大的冲击，使患者的自我认同感降低。乳腺癌是一种严重影响女性心身健康的疾病，破坏了患者的人生进程，对其个人生活经验和个人身份产生深远影响，使其原有的社会活动受到严重影响，原有社会关系受到威胁，因此，使个体的身份感和价值感面临危机，自我认同感受到困扰。本研究结果显示乳腺癌患者社会影响量表总分为(66.54±14.81)分，说明乳腺癌患者感知的病耻感偏高，该结果与张莉等[3]关于乳腺患者社会影响的研究结果一致。

3.2 乳腺癌患者的自我认同感在自我形象和病耻感之间的中介作用

本研究结果证实乳腺癌患者自我形象对病耻感存在显著的直接作用，直接效应为0.599，总效应为0.657，并且发现自我认同感在自我形象对病耻感的影响中起到部分中介作用。这与Tripathi等[5]的研究结果一致。乳腺癌患者对自己外形的不满意以及感觉个人的吸引力和女性魅力减少，均会使患者产生强烈的自卑感，导致病耻感的产生。自我认同感是乳腺癌患者自我形象与病耻感之间的中介效应，自我形象不仅直接影响病耻感，还通过影响自我认同感间接影响患者的病耻感，这提示自我认同感在自我形象和病耻感间扮演着重要角色。因此，建议在临床工作中，医护人员除应注重提高乳腺癌患者的对自我形象的满意度之外，还应帮助患者采取适当的应对策略接受、认同患病后的自己，从而减轻其自我否定、自我排斥等病耻感。根据本研究结果，自我认同感对病耻感的间接效应与直接效应同时显著，表明自我认同感不是唯一的中介变量，可能在乳腺癌患者的自我形象与病耻感之间还存在其他发挥中介作用的变量。今后的研究尚需进一步关注其他中介变量。