代 玮，胡琳莉

郑州大学第一附属医院生殖医学中心 郑州 450052

卵巢低反应(poor ovarian response, POR)是指在辅助生殖促排卵过程中，经过合适的促排卵方案获得卵子数过少。POR的发生与许多因素有关，如高龄、BMI过大、既往卵巢或者盆腔手术史等。目前常用的POR诊断标准为2011年欧洲人类胚胎与生殖学会在博洛尼亚形成的诊断共识，但是不能预测不同POR患者妊娠结局。根据患者临床和生物学特征定义POR的波塞冬标准[1]，更关注POR患者的异质性及不同亚组的助孕策略。波塞冬分类标准提出了非预期POR，即在卵巢储备功能正常，抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone,AMH)≥8.57 pmol/L、基础卵泡数(antral follicle count，AFC)≥5的情况下发生POR，与卵巢储备低下的POR区分开来；同时考虑到年龄因素(卵子质量下降)，根据年龄分为各亚组。累积活产率(cumulative live birth rate，CLBR)是对一次控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation,COH)后的新鲜胚胎移植周期及后续所有冷冻胚胎移植妊娠情况的统计，更能合理全面评价体外受精(invitrofertilization, IVF)的妊娠结局[2]。本研究比较了不同波塞冬分类患者多周期助孕的妊娠结局，并评估再次助孕活产的可能影响因素，为临床工作选择合适的治疗策略提供思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组回顾性分析2016年6月至2019年6月于郑州大学第一附属医院生殖医学中心行IVF或者卵胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)助孕，第1周期采用卵泡期长效促性腺激素激动剂(gonadotropin-releasing hormone agonist,GnRHa)长方案(本中心标准方案)同时符合波塞冬标准患者。非预期POR组，AMH≥8.57 pmol/L，AFC≥5个，足量促性腺激素(gonadotrophin, Gn)刺激(最大剂量300 IU/d)，获卵数<10枚，根据患者年龄再分为两组(1组：<35岁;2组：≥35岁);预期POR组，AMH<8.57 pmol/L，AFC<5个，根据患者年龄再分为两组(3组：<35岁;4组：≥35岁)。排除标准：胚胎植入前遗传学诊断或遗传学筛查患者，因个人原因未取卵、未受精患者。共纳入研究对象1 920例。

1.2 促排卵及解冻方案

1.2.1降调节及促排卵方案 卵泡期长效GnRHa长方案：于月经第2～3天给予长效GnRHa 3.75 mg降调节。30～42 d后达到降调标准[(无直径>10 mm的卵巢囊肿；雌激素(estrogen，E2)<183.5 ng/L，促黄体生成素<3 IU/L)]，应用Gn进行控制性促排卵。根据卵泡大小及E2水平调整Gn剂量。

黄体期短效GnRHa长方案：短效GnRHa 0.1 mg/d×10 d后改为0.05 mg/d，降调14～18 d达到降调标准后应用Gn进行COH。

拮抗剂方案及其他方案：受试者月经第2～4天就诊，不进行降调。

根据患者年龄、BMI、AFC决定Gn起始剂量，Gn采用重组人促卵泡激素，根据卵泡大小及血E2、孕酮水平调整用量，根据卵泡发育情况以及激素水平适时加用尿促性腺激素。当最大卵泡直径≥20 mm和3个卵泡直径≥17 mm，或直径≥16 mm卵泡占总卵泡2/3以上时使用重组人绒毛膜促性腺激素250 μg和人绒毛膜促性腺激素2 000 IU肌内注射扳机；或者根据患者体重、卵巢大小及E2水平判定有卵巢高反应者仅使用重组人绒毛膜促性腺激素250 μg扳机。注射后37 h在阴道超声引导下行穿刺取卵术。取卵后第3天移植卵裂期胚胎或者第5天移植囊胚(1～2枚)。移植次日阴道给药黄体酮凝胶行黄体支持。

1.2.2冻融胚胎移植 根据患者月经周期是否规律采用自然周期解冻或者人工周期解冻，根据患者情况移植1～2枚卵裂期胚胎或者囊胚。

1.3 观察指标再次助孕POR发生率为获卵数≤9枚周期数/取卵周期数；移植后35 d行腹部超声检查，见孕囊为临床妊娠。流产定义为孕28周前的临床妊娠自然终止；无可移植胚胎率=无可胚胎移植周期数/取卵周期数；临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数；每移植周期活产率为临床活产数/移植周期数；每取卵周期活产率为临床活产数/取卵周期数；单周期CLBR为新鲜周期及其后续解冻移植周期获得一次活产数/取卵周期数[3]；多周期保守CLBR是基于假设未继续进行IVF治疗的患者无一妊娠而进行的活产率统计；多周期乐观CLBR是基于假设未继续进行IVF治疗的患者可获得与下一IVF周期的患者相同的活产率，计算方法参考文献[4]；研究对象进行IVF/ICSI周期最多为8次，因≥4周期患者人数较少，因此进行合并分析。

1.4 统计学处理采用SPSS 22.0进行统计学处理。不同组间患者基本资料、IVF及临床助孕结果的比较采用单因素方差分析及LSD-t检验或χ2检验；临床妊娠率、活产率的比较采用χ2检验；采用广义估计方程对各组间及周期间POR发生率及CLBR进行分析；采用Logistic回归对第2周期单周期CLBR相关因素进行分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 各组患者第1周期基线资料及助孕结局比较结果见表1。在行第1周期IVF/ICIS患者中，1组起始剂量最低，4组获卵数低于其余3组，1、3、2、4组每取卵周期临床妊娠率、每移植周期活产率、每取卵周期活产率、CLBR逐渐下降。

表1 各组第1周期基线资料及助孕结局比较

2.2 各组POR发生率、单周期CLBR比较经过4个以上周期助孕，各组POR发生率、单周期CLBR比较差异有统计学意义；矫正周期因素后3组多周期总体POR发生率低于1组，矫正组别因素后第2、3周期总体POR发生率低于第1周期，第1周期的CLBR高于后续周期，1组单周期CLBR高于其余3组(表2)。

表2 各组POR发生率、单周期CLBR比较

2.3 各组多周期乐观及保守CLBR估计结果见表3。

表3 各组多周期乐观及保守CLBR估计 %

2.4 第2周期单周期CLBR相关因素分析以年龄、不孕时间、BMI、AMH、波塞冬分组、促排卵方案、更改Gn药物、增加Gn起始剂量、增加Gn总量为自变量，采用强行进入法纳入模型，其中年龄、不孕时间、BMI、AMH以连续性变量带入模型，波塞冬分组哑变量化(1组为对照组)、促排卵方案哑变量化(卵泡期长效GnRHa长方案为对照组)，更换Gn药物(更换为1，未更换为0)、增加Gn起始剂量(增加为1，未增加为0)、增加Gn总量(增加为1，未增加为0)为分类变量,第2周期单周期CLBR为因变量(活产为1，未活产为0)进行回归分析，结果见表4。可知，年龄、不孕时间、波塞冬分组、促排卵方案、增加Gn起始剂量与第2周期单周期CLBR有关。

表4 第2周期单周期CLBR相关因素分析

3 讨论

博洛尼亚共识是目前最常用的POR诊断标准，但是存在不能区分POR患者生物学异质性、预测POR的生物学评价指标AFC及AMH范围定义过宽的缺陷[5]。与博洛尼亚共识相比，波塞冬分类将非预期POR单独列出，即卵巢储备良好，但仍获卵数少于预期(≤9枚)，提示在此类患者中可能存在FSH受体或LH受体多态性、多基因遗传性或者环境因素[6]，造成FSH剂量需求增加，可通过增加或者调整Gn量来改善获卵数[7]，突出了不同类型POR患者助孕策略的个性化。目前尚无激素或者超声评价指标可在早期识别此种患者，因此对于这类亚组的POR患者妊娠结局的认识及再次助孕策略的选择尤为重要。卵泡期长效GnRHa长方案因其内膜容性高，着床率高，近年来受到临床医生的青睐。但关于使用卵泡期长效长方案未达到活产的POR患者再次助孕策略的选择，国内外鲜有报道。本研究回顾性分析使用卵泡期长效长方案中非预期POR与预期POR人群多周期助孕妊娠结局的差异，并探索助孕失败后重新开始促排卵周期达到活产的影响因素，为临床工作中个体化助孕策略提供依据。

本研究中选择3 a内第1周期采用卵泡期长效GnRHa长方案，共1 920例患者进行了CLBR分析。在第1周期中，1组即非预期POR年轻组，临床评估卵巢功能较好，因此Gn用量较低，获卵数虽低于预期值，但获卵数、临床妊娠率、活产率、CLBR均高于其他组，流产率低于其他组。预期POR年轻组虽卵巢储备较差，但妊娠结局仍优于高龄组，说明年龄是影响CLBR的关键因素[8]。

非预期POR首次IVF常规COH治疗后，发生POR的原因可能包括：预处理/促排卵方案选择不合适，FSH启动剂量不足、启动时机不合适，GnRHa降调节过深，卵泡发育不同步，未及时添加LH成分等[9]。随着IVF周期的增加，非预期POR组第2周期POR发生率下降，提示经过调整用药后卵巢反应得到改善，但第3周期、≥4周期POR发生率再次升高，说明部分患者存在遗传性或者其他因素导致对Gn敏感下降，POR难以改善。而在预期POR组，随着IVF周期的增加，POR发生率呈增加趋势，第3周期以后可达100%，提示卵巢低储备患者改善卵巢反应方法有限，助孕前应与患者充分沟通，从经济及时间因素出发，可考虑使用非常规COH方案，如微刺激方案，黄体期促排方案等累积胚胎，尽最大可能获得更多可利用胚胎，最大化增加CLBR。此外，本研究结果表明随着IVF周期增加，除波塞冬分类3组≥4周期患者例数较少外，其他分组单周期累积妊娠率均下降，与徐蓓等[10]研究结果相符。另外，无论在非预期POR组还是预期POR组，高龄组CLBR 均低于年轻女性，说明年轻的 POR 者其虽卵巢储备下降，但卵子的质量及胚胎发育潜能仍高于高龄者，与以往研究[11]结果一致。

针对第1周期出现POR的患者，再次助孕策略的选择仍是医生面临的棘手问题。对于POR患者，临床常采用更改方案、调整Gn用量，LH添加，生长激素、中药等辅助用药调理等。本研究结果显示，与卵泡期长效长方案相比，更改方案并不能提高单周期CLBR，与以往研究[12]结果一致；增加Gn起始剂量有可能提高CLBR，提示我们第1周期出现POR患者再次助孕仍可采用本中心的主流方案。

综上所述，对于非预期POR患者再次助孕，经过临床相应助孕策略调整，部分患者卵巢反应将获得改善，因此应鼓励此类患者继续进行助孕。随着患者年龄及助孕周期增加，其每周期CLBR将下降，尤其高龄预期POR患者随着助孕周期的延长CLBR收效较差。第1周期采用卵泡期长效长方案非预期POR和预期POR患者再次助孕更改方案并不能改善CLBR，但仍需前瞻性研究进一步证实。