徐小璐，徐偲越，陈彩虹，李 静，刘 宇，张婉玉，张凌寒，戴善军，郭艺红

1)郑州大学第一附属医院生殖医学中心；河南省生殖与遗传重点实验室 郑州 450052 2)河南省人民医院生殖医学中心 郑州 450003

据统计，近年来人类辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)临床妊娠率已提高至46.9%，但移植后活产率仅38.1%，流产及染色体异常、胎儿畸形、异位妊娠等因素导致的终止妊娠是婴儿活产的重要阻碍，其中体外受精(invitrofertilization，IVF)流产率高达12%～40%[1-2]。流产对于ART助孕的夫妇而言，除受到生理损伤外，还面临经济和心理的双重压力[3-4]：一方面，流产带来的沮丧、自责等情绪对后续治疗产生消极影响[5]；另一方面，经济负担和对再次流产的不确定性使得部分患者选择终止治疗[6]。目前，对于有ART流产史患者的研究主要集中于首次胚胎移植后流产的人群再次寻求助孕的流产率和单周期活产率，鲜有研究关注首个完整周期不同结局的患者在后续多周期助孕中累积活产率的变化。本研究回顾性分析首个完整助孕周期结局不同的患者在随后多周期治疗中妊娠结局的差异，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象从郑州大学第一附属医院生殖医学中心、河南省生殖与遗传重点实验室电子数据资料库中收集2009年8月31日至2016年12月31日行第1个完整助孕周期的患者资料(一次控制性促排卵后获得的所有可移植胚胎使用完称为1个完整周期)。纳入标准：①女方年龄20～35岁，且男方年龄20～49岁。②行IVF/卵细胞浆内单精子注射-胚胎移植(intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer，IVF/ICSI-ET)助孕。③首个完整周期结局为未妊娠、流产和活产。排除标准：①使用供精、供卵。②胚胎植入前行遗传学筛查/诊断。③自愿终止妊娠的患者。④首个完整周期无可移植胚胎或攒胚胎的启动周期。⑤截至随访日期仍有未使用胚胎或部分数据缺失的患者。⑥患者存在宫腔粘连、子宫畸形或甲状腺功能亢进症、糖尿病等疾病。

1.2 促排卵方案本中心采用的方案包括：黄体期长方案、卵泡期长效长方案、短方案、改良超长方案、微刺激方案、拮抗剂方案。

1.3 累积妊娠率的统计①每个完整周期的活产率=一次完整周期中获得活产的患者数/该周期患者总数。②累积活产率(cumulative live birth rate，CLBR)保守估计值：终止治疗或截至随访日期仍无活产的患者，认为其最终结局为无活产。③CLBR乐观估计值：终止治疗或截至随访日期仍无活产的患者，认定其妊娠率与继续治疗者相同。

1.4 妊娠结局每个完整周期妊娠结局的统计标准：①若出现活产，该周期妊娠结局记为活产。②若无活产且出现异位妊娠，该周期妊娠结局记为异位妊娠[停经35 d，超声或腹腔镜检查见宫外孕囊和(或)原始心管搏动，包括宫内外复合妊娠]。③若无活产及异位妊娠，但出现流产[包括生化妊娠(血HCG阳性；停经35 d，超声下未见孕囊)]，该周期妊娠结局记为流产(妊娠未满28周或胎儿体重不足1 000 g而终止妊娠)。④若始终未妊娠，该周期结局记为未妊娠。根据首个完整周期结局将患者分为3组：未妊娠组、流产组及活产组；由于异位妊娠、终止妊娠、死产和减胎的妇女数量相对较少，故未将其纳入分析。

1.5 统计学处理采用SPSS 22.0进行数据分析。应用单因素方差分析或Kruskal-WallisH检验、χ2检验比较进入第2周期的患者基本特征的差异，应用χ2检验比较第2完整周期患者妊娠结局。CLBR乐观估计值的计算采用Kaplan-Meier法，组间比较使用log-rank检验。采用多因素Logistic回归校正混杂因素。检验水准α=0.05。

2 结果

符合首个完整周期筛选条件的患者共25 908例，排除异位妊娠(279例)、个人因素终止妊娠(139例)，最终纳入25 490例。对妊娠结局进行统计，其中活产10 729例(42.1%)，流产3 367例(13.2%)，未妊娠11 394例(44.7%)。共有4 125例患者进入第2周期，根据首个完整周期结局分为3组：活产组229例(5.6%)、流产组823例(20.0%)和未妊娠组3 073例(74.5%)。

2.1 进入第2完整周期的患者基线特征比较见表1。由表1可知，进入第2完整周期的3个队列患者的基线特征差异无统计学意义(P均>0.05)。周期开始时女方平均年龄集中于32岁附近。在所有的队列中，不孕病因的分布相似，其中输卵管因素是最常见的诊断，各组患多囊卵巢综合征的比例差异无统计学意义。

表1 进入第2周期的患者基线特征比较

2.2 第2完整周期患者妊娠结局的Logistic回归分析见表2～4。

表2 第2完整周期患者妊娠结局 例(%)

2.3 首个完整周期未妊娠组及流产组后续周期活产率和CLBR分析少有患者进行6个以上完整周期，故将第6个及以后的完整周期记为≥5周期。3组的每个完整周期活产率均随周期数的递增而降低，未妊娠组由37.5%降至14.0%(表5)，流产组由48.0%降低至20.0%(表6)，各周期活产率差异均有统计学意义(P<0.05)。各组CLBR保守及乐观估计值逐步递增，CLBR保守估计在3个完整周期后趋于稳定。

表3 第2完整周期未妊娠组和活产组患者与流产组患者妊娠结局的Logistic回归分析

表4 第2完整周期流产组和活产组患者与未妊娠患者妊娠结局的Logistic回归分析

表5 首个完整周期未妊娠组后续周期活产结局

表6 首个完整周期流产组后续周期活产结局

3 讨论

本研究纳入了4 125例符合筛选条件的助孕患者，按首个完整周期结局分为未妊娠组、活产组和流产组，对各组基线资料、不孕因素、每周期活产率及CLBR进行分析，发现首个完整周期流产患者后续每周期活产率和多周期CLBR均高于未妊娠患者，CLBR在多周期治疗过程中逐渐升高，第3个完整周期开始增势逐渐平缓，流产患者再次流产的可能性大于未妊娠患者，但与活产患者的差异无统计学意义。

首个完整周期流产患者后续完整周期流产率和妊娠率均较未妊娠患者高，有着更高的活产率。首个完整周期不同的妊娠结局会对后续周期妊娠结局产生不同影响是目前较为认可的观点[7-9]。Kupka等[10]报道，既往流产史会使流产率较无流产患者增高；有研究[11]报道，具有生化妊娠史和流产史的患者再次助孕流产概率更大；本研究结果显示流产组患者妊娠丢失的概率高于未妊娠组，同时发现流产患者后续周期再次流产的可能性也高于活产组。Kalu等[8]的研究则认为活产患者、流产患者及未妊娠患者的流产率差异无统计学意义，只是流产组和活产组的临床妊娠率高于未妊娠组，但文章中未对患者基线资料进行对比，这可能是导致结论差异的原因。另一项研究[9]对比了妊娠患者和未妊娠患者的妊娠概率，得出未妊娠患者后续未妊娠概率为76%，而妊娠患者则为67%，与本研究结论一致(未妊娠组、流产组、活产组未妊娠率为49.8%、34.3%、29.7%)。Molloy等[12]认为第一周期结局为活产的患者在第2周期比未妊娠患者有着更高的活产率，我们的结果与他们的结论相一致。与有临床妊娠史的患者相比，未妊娠患者可能存在较差的宫腔条件或者胚胎着床相关的免疫机制未激活，亦或是现代助孕检查无法查明的不孕症病因使其妊娠率及活产率下降[13-16]。

流产患者比未妊娠患者有更高的CLBR及单周期活产率。由于不孕症病因的复杂性，许多潜在因素尚待发掘，行ART治疗的患者往往需要通过多周期助孕尝试才能到达活产。有研究[5]表明流产会对患者造成身体损伤和心理压力，甚至可能对后续治疗周期结局产生不利影响。对于既往助孕未获得妊娠或未到达活产的患者而言，是否进行多周期助孕尝试以及临床助孕指导十分重要。本研究对首个完整周期助孕结局进行分组后分析，发现未妊娠患者及流产患者后续多周期活产率随助孕周期的增加逐渐降低；国外研究[17]也指出，每周期活产率随周期数的增加逐步下降，且这种影响独立于年龄因素。而对CLBR所做的评估表明，保守估计值与乐观估计值均在多周期助孕过程中持续递增，但第3个完整周期开始趋势逐渐平缓，这可能是因为经过3周期治疗，发现了更多细节问题，对患者所做检查更为充分，治疗方案也已调整完善，持续治疗效果不佳的患者更取决于潜在的不孕病因及胚胎质量。我们的研究表明，即使行ART妊娠后流产令人沮丧，但也应当看到积极的一面。

综上所述，本研究显示，虽然未妊娠和流产都被视作失败的周期结局，但未妊娠患者和流产患者后续治疗周期助孕成功率不同，ART助孕后流产的患者后续治疗周期到达活产的可能性要高于未妊娠患者，但第3周期仍未获得活产的患者将面临较为不乐观的助孕结局。对于首个完整周期未妊娠患者，应通过调整方案或完善检查等方式提高妊娠率。对于首个完整ART周期流产患者，临床医生应当通过检查发现更多潜在不孕因素，避免流产；患者可以通过尝试多周期ART获得更大的活产机会，但也应当注意3个完整治疗周期后CLBR接近稳定，从而做出更合理的选择。