贺德志，岳来福，王小彤，刘冰熔，李建生，韩艳妙，徐海莉，宋李娟，赵梦月，魏珂乐

郑州大学第一附属医院消化内科 郑州 450052

食管固有肌层肿瘤是起源于食管固有肌层的隆起性病变的统称，包括平滑肌瘤、间质瘤、神经鞘瘤、错构瘤、颗粒细胞瘤、脉管瘤等，其中以平滑肌瘤最为常见，约占食管固有肌层肿瘤的90%以上[1]。目前普遍认为瘤体摘除是最根本有效的治疗办法，对于直径<2.0 cm的瘤体绝大多数选择随访或内镜下切除[2]；对于直径>5.0 cm且呈马蹄样或环形包绕食管生长的瘤体，内镜或胸腔镜下剥离困难，一般选择开胸手术[3]；而对于直径2.0～5.0 cm的瘤体，内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)和胸腔镜下切除术都是较为常见的治疗方式，这两种手术方式的有效性和安全性是否有差异，目前报道较少。本研究对郑州大学第一附属医院近年接受内镜STER和胸腔镜下切除术的直径2.0～5.0 cm食管固有肌层肿瘤患者的临床资料进行了回顾性总结和分析，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2016年6月至2020年6月就诊于郑州大学第一附属医院经胃镜、EUS和增强CT诊断为食管固有肌层肿瘤，瘤体单发、直径2.0～5.0 cm，并且病例资料完整的患者，共97例，其中57例行内镜STER(STER组)，40例行胸腔镜下切除术(胸腔镜组)。根据临床经验，该研究将肿瘤直径又分成2.0～3.5 cm和>3.5～5.0 cm两个亚组(以3.5 cm为界的原因是3.5 cm是瘤体能否完整经食管经口取出的一个临界值；且肿瘤直径3.5 cm及其以下的食管固有肌层肿瘤研究较多，内镜手术安全性及有效性已得到较多的研究的证实，肿瘤直径>3.5 cm的研究相对较少)。

1.2 术前准备入院后完善血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图、肺功能等检查，排除心肺功能和凝血功能障碍等手术禁忌证。告知手术相关风险及收益，签署手术知情同意书。

1.3 手术方式①STER组[4-7](图1)：患者取侧卧位，静脉麻醉，气管插管。镜下明确瘤体位置并准确定位，于肿瘤上缘2.0～3.0 cm处黏膜下注射生理盐水+亚甲蓝混合液，充分抬举后，以TT刀纵行切开黏膜，长度1.0～1.5 cm，向瘤体方向分离黏膜下组织，建立黏膜下隧道，剥离瘤体周围组织，充分暴露瘤体，直视下以TT刀或IT刀逐步完整剥离。如瘤体较大，底部剥离困难，可使用圈套器辅助牵拉。热活检钳处理创面，金属夹夹闭隧道开口。测量瘤体大小，福尔马林固定后送检。②胸腔镜组[8-10]：患者取侧卧位，静脉麻醉，气管插管，消毒铺巾。根据瘤体位置建立观察孔和操作孔，建立人工气胸。探查胸腔，寻找瘤体位置，打开纵隔胸膜，游离病变部位食管。电钩纵行切开食管外膜及肌层，钝、锐性结合完整剥离瘤体，离断结扎滋养血管。夹闭瘤体下段食管，下胃管至手术部位，快速注入亚甲蓝，观察胸腔内有无溢出，检查食管黏膜是否破损。缝合肌层，放置纵隔引流管，逐层关胸。标本示家属后送检。

A：内镜下见食管黏膜下隆起，表面光滑；B：EUS显示病变呈低回声改变，起源于固有肌层；C：于肿瘤上缘3 cm处行黏膜下注射；D：建立黏膜下隧道；E：IT刀逐步完整剥离瘤体；F：热活检钳处理创面 ；G：金属夹夹闭隧道开口；H：测量瘤体大小

1.4 术后处理术后两组患者均禁食，给予全静脉营养治疗，然后逐步恢复饮食。同时给予抗生素预防感染、抑酸等对症治疗。患者术后规律随访，复查胸部CT或胃镜。

1.5 观察指标以肿瘤成功切除(成功将肿瘤切除，手术顺利完成)率及完全切除(肿瘤整块切除且包膜完整)率为主要疗效指标，手术时间、术中及术后并发症、术后住院时间、住院总费用以及肿瘤残留或复发情况为次要评价指标，比较两种手术方式的安全性及有效性。STER手术时间记录为黏膜切开至黏膜闭合的时间，胸腔镜手术时间记录为皮肤切开至皮肤切口缝合结束的时间。气体相关并发症包括气胸、纵隔积气和皮下气肿等，因胸腔镜手术需在胸腔建立人工气胸，故术侧胸腔积气、纵隔积气等不计入此类。远期并发症指手术相关且长期困扰患者的不适症状，包括胸痛、胸闷、进食不适等。

1.6 统计学处理采用SPSS 22.0分析数据。应用两独立样本t检验比较两组患者年龄、手术时间、住院总费用的差异；瘤体直径、术后住院时间等计量资料不符合正态分布，应用M(P25，P75)表示，两组间比较应用Wilcoxon秩和检验；性别、肿瘤部位、完全切除率、术中术后及远期并发症发生率等定性资料比较应用χ2检验或Fisher精确概率法。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者基本资料比较两组患者在年龄、性别、肿瘤直径和部位等方面比较差异均无统计学意义(表1)。STER组患者术后病理提示平滑肌瘤53例，间质瘤2例，神经鞘瘤2例；胸腔镜组术后平滑肌瘤35例，间质瘤3例，神经鞘瘤2例；两组患者肿瘤病理类型差异无统计学意义(χ2=0.931，P=0.628)。

表1 两组患者基本资料比较

2.2 两组手术及并发症情况比较见表2。两种术式肿瘤成功切除率均为100%。不论肿瘤大小，STER组住院费用、术后胸痛和胸腔积液发生率均低于胸腔镜组。STER组发生2例严重不良事件( 1例剥离过程中黏膜破损严重，无法以钛夹闭合；1例术后隧道入口处黏膜裂开，均给予放置全覆膜支架，鼻饲流食处理，去除支架复查碘水造影正常)，分别于术后第11天和第17天出院。胸腔镜组1例术后出现食管纵隔瘘，给予胃肠减压、鼻饲流食处理，术后1个月好转出院。

表2 两组观察指标比较

续表2

2.3 两组患者随访情况随访1～36个月，两组均无肿瘤残留及复发。胸腔镜组有6例患者出现远期并发症，STER组患者均无特殊不适。

3 讨论

胸腔镜下切除食管固有肌层肿瘤由来已久，尤其适合于直径2.0～5.0 cm瘤体的切除[11]。隧道内镜技术兴起于贲门失弛缓症的内镜治疗——经口内镜下肌切开术[12]，2011年Xu 等[4]首次将其应用于黏膜下肿瘤的剥离，很好地解决了切除固有肌层肿瘤后穿孔的问题；内镜STER一般适用于直径小于5.0 cm的食管固有肌层肿瘤[13]。那么，对于直径2.0～5.0 cm瘤体，胸腔镜下切除和内镜STER均为常用的手术方式，这两者如何选择，本研究进行了初步的对比。

食管固有肌层肿瘤绝大多数为良性肿瘤；极少数为间质瘤、错构瘤，细胞生长活跃，具有恶性潜能[14]，肿瘤破裂有播散的风险[2]，因此完全切除率是常用的手术评价指标。本研究发现，对于直径2.0～3.5 cm瘤体，内镜STER和胸腔镜下完全切除率均较高，两组比较差异无统计学意义；对于直径>3.5～5.0 cm瘤体，胸腔镜手术完全切除率高于内镜STER。原因在于，内镜STER受隧道内径以及食管咽喉部管腔限制，3.5 cm以上形状不规则或马蹄形的瘤体往往取出困难，不得不将其在隧道内分块切除、推至胃内切块或者在食管腔内纵向削减瘤体直径后取出；而胸腔镜下切除术，可以适当延长操作孔或观察孔，大多数情况下可以将瘤体经胸壁完整取出。目前普遍认为肿瘤破裂可能造成播散，但相关研究并不完善。在本研究中未完全切除的间质瘤3例，均为低危险度，最长随访3 a，均未见肿瘤复发。

关于手术的安全性，对于直径2.0～3.5 cm肿瘤，术后发热发生率差异无统计学意义；但对于直径>3.5～5.0 cm肿瘤，STER组低于胸腔镜组；且STER组术后发热多为一过性，不超过38 ℃，1～2 d内即可恢复；而胸腔镜组术后多数患者CT显示有肺部感染征象。此外，STER组术后胸痛、胸腔积液发生率低于胸腔镜，无远期并发症；而胸腔镜组远期可存在切口痛、胸闷等并发症。这是因为胸腔镜为半开放式、纵隔内操作，不可避免地造成组织损伤，如肋间神经损伤导致术后胸痛，胸膜刺激或损伤引起反应性胸腔积液甚至胸膜粘连影响呼吸功能，以及手术相关性肺炎等等。而内镜STER仅在食管壁打开一黏膜切口，在黏膜层和固有肌层之间建立第三空间进行剥离，术后保留食管外膜、部分固有肌层，隧道入口以钛夹闭合良好，黏膜完整，因此不会造成食管外组织损伤，很好地避免了上述问题。

本回顾性研究发现，不论肿瘤大小，在治疗总费用上内镜STER更具优势，因此，对于直径2.0～5.0 cm食管固有肌层肿瘤患者，内镜STER可作为一项更为经济的选择。此外，相较于胸腔镜下切除术，需建立人工气胸，单肺通气；内镜STER双肺通气，对患者心肺功能要求较低，麻醉风险更少，适合年老体弱、心肺功能较差的患者；而且STER经口内镜下剥离，体表无创，不遗留疤痕，为美观需求较高的患者提供更好的手术选择。

综上所述，内镜STER与胸腔镜下切除食管固有肌层肿瘤均有很好的疗效，内镜STER更安全、经济。此外，对于直径2.0～3.5 cm肿瘤，内镜STER效率更高，值得一线推荐；对于直径>3.5～5.0 cm肿瘤，胸腔镜在完全切除方面优势突出。选择内镜STER还是胸腔镜下切除术，应综合考虑肿瘤性质、形状、患者身体状况、对美观的需求等多方面因素。