丁 康，许建中，李广恒

1)郑州大学第一附属医院骨关节外科 郑州 450052 2)深圳市人民医院骨关节外科 深圳 518001

关节感染是骨科临床常见的严重疾病之一，常表现为关节疼痛，可有关节功能丧失、窦道及流脓等，造成肢体功能障碍，增加患者痛苦和经济负担。引发关节感染的危险因素有肥胖、糖尿病、激素治疗、类风湿关节炎、免疫缺陷、皮肤条件不良、切口周围细菌定植、其他部位感染等[1-3]。临床常用的处理措施包括单纯药物治疗、关节镜清理治疗、持续冲洗、清创并保留关节假体、一期翻修、二期翻修等[1，4]。对于在急性期未得到及时有效控制的慢性关节感染主要治疗方案为一期彻底清创，抗生素骨水泥旷置；然后二期翻修，在整个围手术期联合静脉抗生素治疗[5-6]。但是临床研究发现骨水泥抗生素洗脱浓度极低，无杀菌作用[7-11]，往往导致住院时间延长，手术次数多，感染控制效果不佳。既往有研究[12-16]报道关节腔灌注抗生素治疗可维持关节腔内高浓度抗生素，抗感染效果较好，但长期置管有窦道形成、真菌感染、患者活动受影响等缺点。有研究[13，17]报道，应用导管注药保持关节腔内高药物浓度，关节感染治疗效果满意。本研究应用带涤纶袖套的双腔导管作为骨水泥旷置术后关节腔局部抗生素给药方式，现分析该方法的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾郑州大学第一附属医院骨关节外科2017年10月至2019年5月收治的关节感染患者，筛选符合条件的病例：①年龄小于80岁，排除患有免疫系统疾病及其他部位感染。②根据病史、症状、体征及影像学、实验室检查确诊为膝或髋关节感染的非急性期患者[1，4，18-21]，C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、白细胞(WBC)检验结果至少一项超出正常值范围[以所在医院成人标准为正常范围，CRP正常值范围0～5 mg/L，ESR正常值范围0～20 mm/h，WBC正常范围(3.5～9.5)×109/L]。③肝肾功能、电解质检测正常，无严重呼吸、循环功能障碍，合并高血压病、冠心病患者口服药物控制血压稳定，合并血糖异常患者药物控制血糖正常。④患者治疗期间细菌培养结果阳性或阴性[1，4，20，22]。⑤首次手术后随访至2020年5月31日时，关节感染已治愈，血液检测CRP、ESR接近正常值范围，关节功能恢复，正常行走。

根据以上标准筛选，共收集到男、女患者各12例。按照不同的处理方法分为两组：15 例采用常规清创及抗生素骨水泥旷置手术，术后单纯静脉应用抗生素治疗的患者收入对照组；9 例采用常规清创、抗生素骨水泥旷置手术并埋置带涤纶袖套的双腔导管(图1)，术后经双腔导管局部应用抗生素治疗的患者收入试验组。

A：导管外口螺纹管帽；B：位于皮下组织和肌肉组织之间的涤纶袖套；C：导管于关节腔内出口；D：下肢静脉；E：导管夹

1.2 手术处理两组患者(24例)均取膝前入路、髋后外侧入路手术：彻底清创并取出假体，骨质轻度打磨至渗血。彻底止血后，10 g/L络合碘溶液浸泡15 min[23]，3 000 mL生理盐水冲洗，膝关节用抗生素骨水泥覆盖关节骨质，髋关节用抗生素骨水泥制作股骨头形间隔器；关节囊内置0.5 g万古霉素干粉，留置渗出液引流管。随后对照组封闭切口；试验组膝关节感染的患者在膝关节外侧上方近心端10～15 cm处做0.5 cm切口，带涤纶袖套双腔导管(图2)套件由此穿入，穿过皮下筋膜、股外侧肌，过髌上区入关节腔外侧。试验组髋关节感染的患者在髂嵴附近皮肤做0.5 cm切口，套件穿入皮下向髋关节延伸，穿过臀中肌、臀小肌等肌肉及肌间隙到达髋关节腔[13，17]，埋置导管后封闭切口(图3)。术后病理报告均提示慢性炎症表现，WBC浸润。

A：术中膝关节插入双腔导管；B：术后置管情况；C：使用前的带涤纶袖套双腔导管及袖套局部图；D：治疗结束时拔除时导管全貌及局部袖套与组织结合情况

A：膝关节正位；B：膝关节侧位；C：髋关节侧位

1.3 用药方案术后3 d内接受围手术期治疗，术后24 h换药拔除引流管。对照组术日即开始静脉应用抗生素。细菌培养、药敏实验结果明确的应用敏感抗生素治疗，剂量、频次依据说明书推荐。术前培养结果为阴性,经验性应用如三代头孢、万古霉素、左氧氟沙星等广谱抗菌药[23]，术后根据药敏试验、CRP、ESR的变化调整用药。

试验组抗生素选择同对照组，拔除引流管后根据药物说明书所注半衰期和操作中抽取关节液情况每24 h通过带涤纶袖套的双腔导管向关节腔注射抗生素溶液1次。用导管自带的软夹夹闭双侧管道，导管道外口进行3次10 g/L络合碘溶液消毒，戴无菌手套用无菌纱布握持打开导管帽并保证管帽内面的无菌。10 g/L络合碘溶液消毒内口3次，无菌注射器连接导管外口，打开软夹，抽取关节积液，观察液体性状并留作细菌培养。夹闭软夹后更换注射器抽取10 mL抗生素(根据抗生素制剂说明书所注溶解度用生理盐水溶解，获得清澈无沉淀的饱和抗生素溶液[13，16])，打开软夹注入药物并夹闭软夹，管口涂抹碘油膏剂，拧紧导管帽。

1.4 观察指标收集两组患者在初次手术前后红细胞(RBC)、WBC、 CRP、ESR检验结果；首次旷置术后复发情况；感染治愈经历的手术次数；累计应用抗生素时间等指标。

1.5 统计学处理采用SPSS 21.0 对数据进行分析，应用Fisher确切概率法、秩和检验、两独立样本t检验比较两组患者一般资料、关节感染复发情况、感染治愈经历的手术次数和累计应用抗生素时间的差异，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较见表1。

表1 两组患者一般资料比较结果

2.2 两组患者首次旷置后关节感染复发情况比较试验组有2例首次旷置术后感染复发，对照组有18例感染复发，感染复发率比较差异有统计学意义(P=0.010)。

2.3 两组患者治疗期间RBC、WBC、CRP、ESR变化比较结果见图4、5。由图4、5可知，治疗期间，两组的RBC、WBC基本保持稳定，多数低于正常范围上限；两组的CRP、ESR均有明显的下降，并逐渐趋于正常。4项检测指标在同一指标组间变化情况接近，数据不足以充分证实RBC、WBC、CRP、ESR指标的组间变化情况差异有统计学意义。

4张图横轴均为治疗时间，0为手术日；A、B纵轴为WBC；C、D纵轴为RBC

2.4 两组患者手术次数及累计应用抗生素时间比较结果见表2。

4张图横轴均为治疗时间，0为手术当日；A、B纵轴为CRP；C、D纵轴为ESR

表2 两组患者手术次数及累计应用时间比较

3 讨论

本研究发现试验组感染复发率低于对照组，手术次数少于对照组，累计应用抗生素时间少于对照组，提示应用带涤纶袖套的双腔导管局部注射药物与静脉给药途径相比，更有助于治疗关节感染。

应用双腔导管行关节腔间歇注药治疗的核心是制造局部高浓度药物环境杀菌，抗生素的抗菌作用随浓度增加而增强，且涤纶袖套植入皮下后可允许组织长入袖套，与组织结合牢固，防止细菌入侵，避免皮肤创面持续渗出、沿管道形成窦道的问题，关节腔注药后形成持续的最小杀菌浓度(MIC)几十倍甚至数千倍的药物浓度，起到持续强有力的杀菌作用，降低耐药发生率[14]。国外学者研究结果[14，16]显示静脉用药后病灶药物浓度低，作用弱且时间短。直接关节腔注药后关节腔药物浓度远高于静脉给药后的关节腔药物浓度。由全身用药改为局部用药后，减少机体总用药量，降低全身不良反应发生率，减少肝肾负荷。带涤纶套的双腔导管为关节腔提供长期注药通路，患者可早期带管下地活动，减少并发症。管道残留药物能抑制微生物寄生和脓液堵管，应用带涤纶袖套的双腔导管不仅可局部注射敏感药物，也可根据患者症状、ESR、CRP等指标随时调整药物。

关节感染现有的临床治疗方案成功率不高，其原因主要在于以下几个方面：①围手术期静脉给药应用的抗生素无组织靶向性，滑膜的抗生素通透性差[24]，关节腔局部药物浓度明显低于血药浓度[13]，局部低浓度抗生素会增加细菌耐药性，导致手术后局部再次形成生物膜[1，21]，感染复发率高。②抗生素骨水泥受抗生素剂型和剂量的限制，导致其载药能力有限。而且药物被骨水泥包裹后洗脱能力欠佳，经历爆发释放期、减速释放期后，局部药物浓度快速降至极低，一周后几乎检测不到药物浓度[21，25-27]。③持续关节冲洗的方法常由于管道堵塞导致失败，经皮肤切口处渗液引发创面感染、窦道形成、关节真菌感染。

总之，本研究的结果显示，应用带涤纶袖套的双腔导管局部注药与对照组相比，能够减少抗生素应用时间、抗生素用量，减少手术次数，降低首次旷置术后感染复发率。该方法为慢性关节感染提供了一种新的治疗策略，具有重要临床意义，值得推广。