张婷?张敏?郝玉琴

【摘要】丘疹坏死性结核疹（PNT）是身体对其他部位（皮肤）结核分枝杆菌感染的一种免疫、过敏反应，其早期极易与变应性血管炎混淆，可依据病理活组织检查（活检）鉴别，也可行PCR检测明确诊断。该文报道1例淋巴结结核、药物性肝损害合并PNT患者，以双足皮疹为首发表现，予脱敏、对症治疗效果欠佳，追问患者既往病史并行病理活检后临床确诊。调整抗结核药及对症治疗，门诊随访未见新发皮疹。该例提示，对疑有结核分枝杆菌感染并发皮疹的患者，应警惕并发各型皮肤结核及其鉴别诊断，对无法耐受常规治疗的患者应合理调整药物配伍方案。

【关键词】结核疹;淋巴结结核;鉴别诊断;治疗

Papulonecrotic tuberculid complicated with lymph node tuberculosis： a case report Zhang Ting， Zhang Min， Hao Yuqin. Graduate School of Inner Mongolia Medical University， Huhtto 010000， China Corresponding author， Zhang Min， E-mail： nmgzm@ 126. com

【Abstract】Papulonecrotic tuberculid （PNT） is a host immune and allergic reaction to Mycobacterium tuberculosis infection in other parts of the body. Early-stage PNT is highly likely to be misdiagnosed as allergic vasculitis， which can be identified by pathological biopsy or PCR. In this article， we reported 1 case of lymph node tuberculosis， drug-induced liver injury complicated PNT， presenting with bipedal rash as the first manifestation. Desensitization and symptomatic treatment yielded low efficacy. The medical history of the patient was inquired and clinical diagnosis was confirmed after pathological biopsy. Anti-tuberculosis drug regimen and symptomatic treatment were adjusted. No new rash was observed during the outpatient follow-up. This case prompts that for patients suspected with Mycobacterium tuberculosis infection complicated with skin rash， the possibility of complicated with various types of skin tuberculosis and the differential diagnosis should be considered. The drug regime should be properly adjusted for patients who cannot tolerate conventional treatment.

【Key words】Papulonecrotic tuberculid;Lymph node tuberculosis;Differential diagnosis;Treatment

丘疹壞死性结核疹（PNT）常见于青壮年人群，临床特征为好发于四肢的丘疹、脓疱或坏死性病变，有结痂，可对称分布，是一种具有潜伏性的结核疹[1]。这类患者体内多有不明确结核灶，且以非特异皮疹就诊，故漏诊率、误诊率较高。笔者对我科诊治的1例以双足皮疹为首发表现的淋巴结结核患者进行报道，以期提高对典型PNT及其鉴别诊断的认识，重视既往病史的询问，且对于不典型的PNT患者也有助于尽早发现体内潜在的结核灶，以免延误病情。

病例资料

一、病史及体格检查

患者女，35岁。因双足部散在丘疹25 d于2021年1月13日就诊于我科。患者于2020年12月20日无明显诱因出现双足部散在孤立、暗红色绿豆大小的丘疱疹，偶有中心破溃成深褐色结痂，病初未重视。随后皮疹逐渐增多，皮肤及关节无疼痛、瘙痒、红肿，无干咳、咳痰、午后低热、乏力、冷汗。曾于我科门诊按“变应性血管炎”予以抗过敏、减轻炎症等对症治疗，13 d后仍见新发皮疹。再次就诊，门诊考虑“PNT、变应性血管炎”，患者同意行病理活组织检查（活性）确诊。既往史：2020年12月初院外确诊“右侧颌下淋巴结结核（单发）”，予四联抗结核药物治疗，因“肝损伤”自行停药。12月22日外院复查肝功能后，使用二联（异烟肼+乙胺丁醇）治疗淋巴结结核，同时加用复方甘草酸苷50 mg，每日3次，进行保肝治疗。

体格检查：一般情况尚可，浅表淋巴结无压痛、肿大，心、肺、腹检查未见异常。皮肤专科检查：双足部散在孤立、深红色绿豆大小的丘疹、丘疱疹，局部上层破溃，可见深褐色结痂，皮疹对称性分布，以伸侧为主，余未见类似皮疹，见图1。

二、实验室检查和辅助检查

外院复查血常规、CRP、抗核抗体（ANA）及狼疮抗凝物等指标均无异常，胸部CT未见异常（未见报告单）。左侧足背组织病理学镜下可见表皮层无特殊改变，真皮全层可见少量淋巴、朗格汉斯细胞浸润，另见类上皮细胞结节样聚集，内部血管腔闭塞增生形成肉芽肿，见图2。病理诊断：肉芽肿性炎（结核性），见图3。

三、诊治过程

反复询问患者仍否认咳嗽、低热、淋巴结肿大等症状及体征，且外院复查血常规、CRP及血沉均未见异常，肝功能指标恢复正常，胸部X线片未见特殊。结合病史、临床表现、实验室检查及组织病理活检诊断为PNT。2021年1月17日调整抗结核方案为口服异烟肼 300 mg、利福平600 mg、乙胺丁醇750 mg，每日1次[3]。继续口服复方甘草酸苷50 mg，每日3次，外用碘伏收敛皮疹。2021年1月26日随访未见新发皮疹，嘱患者定期复查肝功，酌情外用维生素E、多磺酸黏多糖及2%的氢醌乳膏改善色素沉着。2021年5月17日回访，患者诉皮疹已消退，褐色素沉着，淋巴结无肿大。

讨论

PNT临床表现为散在绿豆大小的红色丘疱疹、可出现坏死性病变，呈对称分布可有结痂，好发于四肢，病理可见真皮坏死、不典型肉芽肿形成可见血管炎和水肿[2-4]。发病机制多认为是结核分枝杆菌感染皮肤所致的免疫反应，Araki等[5]发现接种卡介苗后会诱发反应性PNT，也佐证了其发生是机体对结核分枝杆菌的免疫反应，故接诊时应仔细询问患者既往是否有结核病史。明确结核病史的患者不难诊断，但目前合并淋巴结结核的病例尚少见报道。对于不具备明确结核病史的患者，常表现为非特异皮疹，为提高此病的早期诊断灵敏度，需与寻常狼疮、硬红斑、急性痘疮样苔藓样糠疹等鉴别。寻常狼疮好发于面部暴露部位，有探针贯通及苹果酱现象等，病理可见真皮内非干酪性肉芽肿[6]。硬红斑多见于青年女性，多与身体其他部位结核伴发，初起为豌豆大小的数个皮下结节，多对称分布于小腿屈侧，结节可扩大融合浸润、界限不清，固定且硬，病理改变为脂膜炎可伴干酪样坏死[7]。急性痘疮样苔藓样糠疹好发于儿童及青年男性的四肢、躯干及臀部，且上肢较下肢、屈侧较伸侧多见，病理改变为真皮全层反应性小淋巴细胞浸润[8]。

诊疗时也应警惕此病以其他系统症状如腹泻、腰痛、干咳、尿路刺激征等合并皮疹为首发表现，避免遗漏罕见结核病的诊断。注意勿漏诊并发的其他类型皮肤结核，个别诊断困难者也可采用PCR检测。该病目前尚无统一治疗方案，国内推荐“异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺”8周后改用“异烟肼+利福平”16周，多数患者皮疹可完全消退，但遗留的色素沉着尚无较好的治疗药物[4]。此外，在韩玉等[9]对1例PNT合并发热、感染、胸椎结核、既往有抗结核常规用药不良反应史的老年患者的诊治报告中，采用联合利福喷丁、异烟肼、左氧氟沙星静脉滴注的治疗方案达到令人满意的疗效，这对该类患者的治疗方案调整有参考意义。

本例患者特点如下：①青年女性，病程1月余;②双足部散在孤立、暗红色绿豆大小的丘疱疹，偶有中心破溃成深褐色结痂;③既往诊断为“淋巴结核”;④病理诊断：肉芽肿性炎（结核性）;⑤原方案加用复方甘草酸苷后皮疹仍然增多，调整抗结核方案后未见新发皮疹，且原有皮疹颜色变深。因患者自身原因未能如期进行T淋巴细胞斑点检测及淋巴结超声等复查，目前皮疹已消退，遗留色素沉着，我科定期电话随访。

综上所述，对疑有结核分枝杆菌感染并发皮疹的患者，应警惕并发各型皮肤结核及其鉴别诊断，对无法耐受常规治疗的患者应合理调整药物配伍方案，另外随着人们审美要求的提高，如何减轻PNT愈后留有的色素沉着也有待解决。

参考文献

[1] Charifa A， Mangat R， Oakley AM. Cutaneous Tuberculosis. 2020 Sep 1. In： StatPearls [Internet]. Treasure Island （FL）： StatPearls Publishing;2021.

[2] 钟娇娇，张静，张军民，鲁莎，马坚池.体癣样蕈样肉芽肿一例.新医学，2021，52（2）：141-144.

[3] 张立杰，刘宇红，高静韬，陈梓，李亮.世界卫生组织2020年《整合版结核病指南模块四：耐药结核病治疗》解读.中华结核和呼吸杂志，2021，44（4）：349-353.

[4] 滿春花，卢宪梅，周桂芝，陈声利，刘永霞，王建文，陈学超，刘红，张福仁.20例皮肤结核临床病理分析.中国麻风皮肤病杂志，2019，35（3）：140-143.

[5] Araki K， Inamine I， Aoki T， Magota M. Papulonecrotic tuberculid caused by Bacille Calmette-Guerin vaccination requiring no antitubercular agents. IDCases，2020，23：e01021.

[6] 边芳，马桂，火万琴，瞿平元.寻常狼疮伴发鳞状细胞癌一例.中国麻风皮肤病杂志，2019，35（12）：746.

[7] 颜韵灵，郑宝庆，王晓华.与结核相关的脂膜炎研究进展.中华皮肤科杂志，2020，53（11）：944-947.

[8] 刘昱昕，于英瑶，夏莉.以发热性溃疡坏死性急性痘疮样苔藓样糠疹为首发症状的间变性大细胞淋巴瘤1例.中国皮肤性病学杂志，2020，34（5）：563-567.

[9] 韩玉，常建民.丘疹坏死性结核疹1例.中国皮肤性病学杂志，2017，31（6）：662-663.

（收稿日期：2021-02-25）

（本文编辑：杨江瑜）