刘海生

[摘要] 目的 探讨破伤风发病的病因、诊断、预防及治疗。 方法 分析我院收治的62例破伤风患者的临床资料并总结预防及治疗的方法。 结果 62例患者全部治愈，其中未气管切开20例，气管切开未行辅助呼吸18例，气管切开及呼吸机辅助呼吸24例，并未留有后遗症。 结论 提高对破伤风疾病的认识，强调应及时正确地行伤口处理；规范的应用破伤风抗毒素、抗菌药物、镇静、肌松剂；加强营养支持；突出早期气管切开及呼吸机辅助呼吸在重症破伤风治疗中的作用。

[关键词] 破伤风；病因；诊断；预防；治疗

[中图分类号] R633.1；R517.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）23-0062-03

[Abstract] Objective To explore the cause， diagnosis， prevention and treatment for tetanus. Methods The clinical data of 62 patients with tetanus in our hospital were analyzed and the methods of the prevention and treatment of tetanus were summarized. Results All the 62 patients were cured， 20 cases of them did not receive tracheotomy， 18 cases of them received tracheotomy without mechanical ventilation and 24 cases of them received both tracheotomy and mechanical ventilation， without sequelae.

破伤风的致病原为梭状芽孢杆菌，当人体受伤后其经破损的皮肤或黏膜进入人体，在人体组织内生长繁殖，在此过程中产生大量毒素，在临床上表现为阵发性的痉挛和频繁的全身肌肉强直的中毒反应。随着人们对破伤风认识的逐步增强和各级医院医疗水平的不断地提高，近年来破伤风疾病的发病率及病死率均呈下降趋势。但一些相对落后地区，该病的发病率仍然很高。检索近些年文献，对破伤风疾病的治疗及预防报道很少，所以，总结破伤风疾病的救治方法，探讨降低破伤风感染患者的病死率仍然十分必要。

本研究主要收集我院1997年1月～2016年1月收治的62例破伤风患者的临床资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集1997年1月～2016年1月我院收治的破伤风患者62例，其中男37例，女25例；患者平均年龄（56±5）岁，发病平均潜伏期14 d。根据破伤风患者的临床表现，疾病严重程度以及Ablett分级[1]临床特征：Ⅰ级：轻-中度牙关紧闭；一般痉挛状态；无呼吸困难；无抽搐；无或轻微吞咽困难。Ⅱ级：中度牙关紧闭；明显痉挛；轻-中度但短暂的抽搐；中度呼吸困难并呼吸频率>30 次/min；轻度吞咽困难。Ⅲ级：严重牙关紧闭；全身性痉挛状态；反射性持续抽搐；呼吸频率>40 次/min；严重呼吸困难；严重吞咽困难；心动过速>120 次/min。Ⅳ级：Ⅲ级并有强烈的自律性不稳定包括心血管系统；严重的高血压和心动过速与低血压和心动过缓交替；任何一种形式持续存在。潜伏期方面：Ⅰ级20例，平均潜伏期18 d；Ⅱ级18例，平均潜伏期10 d；Ⅲ级及以上24例，平均潜伏期5 d。入组患者均有外伤史且伤后未注射破伤风抗毒素，均符合破伤风的诊断标准。

1.2 诊断标准

破伤风疾病诊断标准[2]：根据明确开放性损伤史，未行破伤风预防免疫注射，未行及时正确的伤口处理。具有头晕、乏力、咬肌酸痛、张口不便等前驱症状，且症状持续，随之出现典型的肌肉持续收缩、抽搐的临床表现。

1.3治疗方法

1.3.1 正确处理感染创面，消除毒素来源 清除感染创面的坏死组织及异物，创面较深或较大时应延长切口，充分暴露，彻底清创并显露新鲜肉芽组织，应用双氧水和生理盐水冲洗，暴露创面，避免造成缺氧环境。

1.3.2 有效中和游离毒素 应用破伤风抗毒素（TAT）每天30000～50000万U静脉滴注，连用5～7 d，需行过敏试验。若TAT过敏可用破伤风免疫球蛋白（TIG）3000～6000 U，每次多点肌肉注射[3]。

1.3.3 镇静及有效抗痉挛 治疗本病的关键是控制痉挛，减少外界刺激而使痉挛不发、少发或轻发。患者需要卧床休息，保持居住环境安静，使室内幽暗。此外，地西泮是治疗破伤风首选的镇静药物[4]，每天30～200 mg静脉滴注，也可根据病情24 h持续静脉滴注，地西泮的用量在480 mg以内是安全的[5]。若抽搐次数频繁和（或）强度较大，可予冬眠合剂1号，通过调整药物剂量来控制抽搐发作，使患者处于浅睡眠为宜，呼之能应。至患者的抽搐频率减少，抽搐持续时间为3～5 s时可减停药物。有报道认为使用氯化筒箭毒碱存在良好效果[6]，需进一步研究证实。

1.3.4 保持呼吸道通畅 破伤风患者呈肌肉强直状态，偶有阵发性痉挛，患者治疗期间需卧床且镇静状态致使呼吸道分泌物增多，易使患者出现分泌物排不出引起窒息，窒息是破伤风首要致死原因，因此，应用化痰药物（如氨溴索）及抑制腺体分泌药物（如东莨菪碱）以利于呼吸道通畅[7]。对有气管切开指征的患者应早期行气管切开术。

1.3.5合理应用抗生素 破伤风杆菌为革兰阳性厌氧菌。可首先使用青霉素及甲硝唑联用抗感染，同时可防治肺部感染，持续7～10 d，根据血液、分泌物化验及临床症状停止或更换抗生素。

1.3.6 加强营养支持 加强全身营养支持对破伤风患者也极为重要[8]。破伤风患者呈高分解、高消耗状态，一般热卡为30～35 kcal/（kg·d）[9]，维持营养和水、电解质、酸碱平衡。因此对于轻度患者鼓励进食流质饮食，中重度完全不能进食者应采用鼻饲营养，如频繁抽搐防止误吸可行完全胃肠外营养（TPN）治疗。

1.3.7 预防口腔感染及舌保护 破伤风患者需行特级护理，定期行口腔护理，清除口腔分泌物，床旁备牙垫，防止咬肌痉挛咬伤舌头；密切观察病情变化，必要时尽早行气管切开及呼吸机辅助呼吸[10]。

2 结果

本组病例Ablett分级Ⅰ级均未气管切开20例，Ablett分级Ⅱ级部分入院经治疗后好转未行切开10例，部分入院后病情继续加重行气管切开8例，Ablett分级Ⅲ级均行气管切开及呼吸机辅助呼吸24例，有指征者及早行气管切开，以保持呼吸道通畅。本组患者存活率为100%，并未留有后遗症。本组病例均痊愈出院，Ⅰ级病例住院时间7～10 d，Ⅱ级病例住院时间10～15 d，Ⅲ级及以上病例住院时间10～25 d，平均住院时间（12±4）d。

3 讨论

3.1病因、病理及预防

破伤风杆菌仅停留在伤口的局部生长繁殖，生成的外毒素包含痉挛毒素和溶血毒素，痉挛毒素通过抑制中枢神经对运动元的控制，使神经元对传入的刺激反射强化，引起全身横纹肌强直性收缩与阵发性痉挛，所以痉挛毒素是引起破伤风临床症状的主要毒素；溶血毒素可引起心肌损害与局部组织坏死。毒素也能影响交感神经，导致大汗、血压不稳定和心率增速等，所以，破伤风是一种毒血症。

根据搜集文献及临床总结目前认为破伤风的临床预防存在以下三个误区：一是被动免疫应用不当。部分医院对就诊患者没有依据具体情况而采取不同的免疫方式，只要患者有外伤，甚至只是擦伤，均应用TAT进行被动免疫。一是浪费医疗资源，二是增加了医疗风险。根据不同情况而应用不同免疫方法是临床预防工作中的重点。二是预防手段教条。由于TAT或TIG在外伤后24 h之内使用效果最佳，早期预防性使用TAT是防止破伤风发病的重要措施[11]。因而部分医务人员对外伤超过24 h的患者拒绝行破伤风抗毒素注射。破伤风感染的潜伏期一般为6～12 d，由此可认为，伤后24 h之内甚至稍晚应用TAT或TIG均能起到一定的预防作用。因此我们临床上应强调尽早应用，但只要未发病2周内应用破伤风抗毒素均应视为有预防作用。据文献报道注射TAT后可维持保护期约10 d[12]。三是对某些非外伤性的损伤未给予被动免疫。如肛周脓肿、直结肠破裂穿孔等非外伤性损伤，由于大量破伤风杆菌存在于人的肠道内，所以病程较长、污染较重，存在切口破伤风杆菌感染可能者，均应考虑应用TAT 或TIG[13]。

3.2临床表现及诊断

破伤风疾病的诊断主要依据受伤史、典型的临床表现及无破伤风的预防免疫注射史，破伤风疾病一般均可做出正确诊断，临床上虽然某些单位可以检测破伤风抗毒素水平，但不能确定及排除破伤风的诊断，所以目前缺乏特异性的实验室和其他辅助检查的诊断依据。要求临床医生对本疾病有充分的认识，避免漏诊误诊。该病患者初期常有头晕、乏力、烦躁、咬肌酸痛、张口不便等症状。患者最初自觉咀嚼不便，甚至牙关紧闭，面部表情肌痉挛可引起口角缩向外下方，形成“苦笑”面容。颈、胸、腹、背部肌肉强直性收缩，可形成“角弓反张”。在痉挛、抽搐状况下，患者神志清楚，肌肉痉挛使患者疼痛剧烈。发作时常出现喉肌与呼吸肌的痉挛导致呼吸困难与大量出汗。患者可因惊厥发作引起窒息而死亡，或因频繁的强烈的肌痉挛导致心力衰竭而死亡。一部分以腹痛起病，误诊为急腹症[14]，也有报道以咀嚼困难就诊，误诊为口腔疾病，一些较轻型、局限性破伤风也常被误诊，而局限性破伤风多表现为张口困难和僵硬，颈部活动不便及胸腰背部肌肉疼痛，并没有典型抽搐的临床表现。

3.3 气管切开指征及呼吸机辅助呼吸

适时的早期气管切开有利于有效的清除气管内分泌物，便于给予充分氧气支持。早期气管切开的适应证主要包括：①抽搐频繁发作，持续时间长，药物难以控制；②呼吸道分泌物多，难以咳出，肺部感染加重；③老年且有肺部疾病患者，病程潜伏期短，症状重，合并其他并发症者。在气管切开前应充分给予镇静剂，必要时给予肌松剂后再行切开，以避免气管切开中患者死亡[15]。如患者抽搐频繁需行呼吸机辅助通气，呼吸机辅助通气能有效地提高重症破伤风的治愈率[16]。在病情稳定后应尽早减停肌松药和呼吸机辅助呼吸，以防止患者对呼吸机依赖及产生呼吸机相关性并发症[17]。

本组病例显示，Ⅰ级患者均未行气管切开，且潜伏期长，Ⅱ级患者部分行气管切开且潜伏期略短，Ⅲ级及以上患者均行气管切开辅助呼吸，所以破伤风潜伏期越长症状越轻，住院时间越短，而潜伏期越短，患者症状越重，住院时间越长。

综上所述，我们认为采用规范化的综合治疗方法，大部分患者在经过治疗2周基本度过危险期，能彻底治愈。破伤风诊疗的重点在于积极预防，早期正确规范的预防性使用TAT是防止破伤风发病的重要举措。

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（收稿日期：2016-05-26） Conclusion It is significant to improve peoples understanding of tetanus and emphasize the importance of correct and prompt wound treatment； the proper use of tetanus antitoxin， antibacterial drugs， tranquilizer and muscle relaxant is of great necessity； the nutritional support should be strengthened； early tracheal incision and mechanical ventilation should play a crucial role in the treatment of severe tetanus.

[Key words] Tetanus； Cause of disease； Diagnosis； Prevention； Treatment