周小冬 杨志攀

摘要：目的：观察PES结合运动想象疗法治疗脊髓损伤神经源性膀胱（SCI）的疗效。方法：将60例SCI神经源性膀胱患者随机分为实验组及对照组。2组均予常规膀胱功能干预，实验组辅以PES结合运动想象疗法。于治疗前、治疗2个月后分别检测2组患者尿失禁次数、每次排尿量、膀胱容量、残余尿量等指标。结果：治疗后2个月2组患者尿失禁次数、每次排尿量、膀胱容量、残余尿量均有改善，且实验组改善幅度较显著，与对照组比较差异均具有统计学意义（P<0.0 5）。结论：在常规方法上PES结合运动想象疗法治疗SCI效果明显，能有效地恢复患者自主排尿功能，提高患者生存质量。

关键词：运动想象;盆底肌电刺激;脊髓损伤;神经源性膀胱

在全球范围内，脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）的发病率呈逐年上升的趋势，脊髓损伤后患者几乎均存在神经源性膀胱（neurogenicbladder，NB）[3]，国内外研究显示SCI首位死亡原因是神经源性膀胱导致的并发症。而减少神经源性膀胱并发症的主要问题就是恢复患者自主排尿功能。因此适宜的治疗方法提高临床疗效非常重要。目前针对脊髓损伤神经源性膀胱的治疗手段有限。包括药物治疗，手术治疗、磁刺激疗法以及康复训练疗法（导尿术、加压排尿和扳机点排尿等）。尽管治疗方法多种多样，但很难使SCI患者膀胱功能完全恢复。大多数治疗方式都有一定的创伤性或存在长期或短期的并发症。疗效欠佳，影响了康复整体疗效，也严重影响了患者生活质量。

本研究运用盆底肌电刺激（pelvic floor electrical stimulation，PES）结合运动想象疗法来恢复患者自主排尿功能。PES是一种非侵入性功能性电刺激方法，属于神经肌肉电刺激范畴，具有无创伤性和操作简便等优点，利用电极棒两端电流刺激阴道或直肠，直接或间接刺激盆底肌，激发神经传导，加强尿道周围肌肉收缩，同时能抑制逼尿肌收缩。从而达到改善尿潴留和尿失禁的作用。运动想象疗法是通过反复运动想象而无运动输出，根据运动记忆激活大脑中某一特定区域，从而达到提高排尿及控尿功能目的。PES结合运動想象疗法，可以更好激发患者产生主动排尿感觉，从而恢复患者自主排尿功能改善患者生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年l月—2020年12月在赣州市人民医院康复科治疗的完全性SCI患者60例，诊断符合美国脊柱损伤学会2000年标准（ASIA，2000年）[2]。随机分为两组：盆底肌电刺激组30例，其中男18例，女12例，平均年龄（37.53±10.18）岁，病程（30.42±9.35）d，其中颈段6例，胸段14例，腰段10例;常规治疗组30例，其中男16例，女14例，平均年龄（40.85±12.46）岁，病程（27.52±8.93）d，其中颈段5例胸段14例，腰段10例;常规治疗组30例，其中男16例，女14例，平均年龄（40.85±12.46）岁，病程（27.52±8.93）d，其中颈段5例，胸段12例，腰段13例。2组患者性别、年龄、病程及损伤部位比较，差异均无显著性意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组给予常规膀胱功能干预，包括间歇导尿、逼尿肌反射诱发排尿（如耻骨上区轻扣法、扳机点排尿法）、手法排尿（如挤压法、Valsalva屏气法、按摩法等）等。实验组在常规膀胱功能干预前20mi先进行运动想象疗法训练。运动想象治疗在安静房间内进行，嘱患者仰卧于床上闭目全身放松2～3min，然后进行运动想象，要求患者集中注意力，用全部感觉进行训练，在护士或治疗师“运动想象”指导语的提示下，想象自己在一个安静、宽敞的卫生间里或茫茫大海边或在广阔的森林里，听着潺潺流水声（如海浪拍击声或瑟瑟风声），尿意感逐渐增强，此时有一股力量汇集到腹部，腹压随之增强，同时尿道口放松，并试图自己排尿，然后由家属或陪护配合播放流水声进行诱导排尿，再结合PES刺激，重复4～5次，最后让患者睁开眼睛，休息2min后继续重复训练。在上述想象任务中，需强调患者全身性投入并主动配合。本疗法开始阶段由专业康复护士或治疗师指导，直到患者掌握正确方法后由其自行训练。治疗师每天督促、询问训练情况，与患者一同分析动作特征，帮助其了解和掌握正常的排尿过程及感觉。上述运动想象疗法每天治疗4～6次，每次持续15—20min，治疗4周为1个疗程，共持续治疗2个疗程。

1.3 疗效评价标准

于人选时先对所有患者进行膀胱容量及残余尿量测定，先通过导尿将患者膀胱内尿液排空，再向膀胱内缓慢注入生理盐水（温度37℃），直到尿液从尿道口溢出时所灌入的盐水量即为膀胱容量，此时让患者先自行排尿，直至不能排出为止，记录所排出尿量，并立即进行导尿，最后导出的尿量即为残余尿量。从治疗前至治疗结束时，记录2组患者每天的尿失禁次数、排尿量

（1）治疗仪器及参数：使用台湾产ST一608尿失禁治疗器，将尿失禁治疗棒置于直肠（男性或未婚女性）/阴道（已婚女性）内约5—7cm，利用电极棒两端电流刺激骨盆底肌肉组织，产生肌肉收缩运动。治疗参数：脉宽2001.ts，通电/断电比4s/4s。波升/波降l“ls，波频：20Hz，4min;3Hz，10rain;10Hz，20min（采用仪器的自动模式）。治疗时间为每次34min，每天2次，每周治疗6d休息1d，连续治疗8周。

（2）治疗操作方法：电极连接好以后.将导线的插头插入仪器的频道输出孔，开启电流强度调节按钮。然后从小到大逐渐凋大刺激电流.对于不完全性SCI并肛门感觉清楚的患者。边调节边询问患者的感受，一旦患者感觉到疼痛不适，即表明已超过患者的最大耐受限度，此时再稍调小输出电流，患者可以耐受后，固定调节按钮开始计时治疗。对于完全性SCI或肛门感觉不清楚的患者.先把电极放于患者手背，然后从小到大逐渐调大刺激电流，边调节边询问患者的感受。一旦患者感觉到疼痛，即表明已超过患者的最大耐受限度，此时再稍调小输出电流，询问患者可以耐受后，再把电极放于治疗部位，固定调节。

1.4 方法

两组均采用神经科常规药物治疗。对照组予常规膀胱功能训练包括间歇导尿方法，传统针刺治疗、反射性排尿等。实验组在常规治疗后给予运动想象疗法，内容如下：患者卧于床上，指导患者全身放松，想象自己在一个安静、宽敞的卫生间里，听着潺潺流水声，尿意感逐渐增强，想象一股力量汇集到腹部，腹压随之增强，尿道口随之放松，并试图自己排尿，陪伴人员配合播放流水声诱导排尿，重复数遍。在想象任务中，强调患者利用全部的感觉。最后指导者用声音提醒患者慢慢睁开双眼。每次治疗20min，2次/d，6d/周，共8周。可给予不同的指导语。本方法开始时由专业康复护士指导，直到患者掌握了正确方法后由患者自己训练。家属配合，协助放尿，护士每天督促、询问训练情况。

1.5 治疗前

2组患者尿失禁次数、残余尿量、最大排尿量、膀胱容量比较，组间差异均无统计学意义（均P>0.05）;治疗2个月后发现2组患者尿失禁次数、残余尿量明显减少，最大排尿量、膀胱容量明显增加，与治疗前差异均具有统计学意义（均P1.4统计学分析本文所得数据采用SPSS23.0版统计学软件包进行数据分析，计量数据以（x±s）表示，采用t检验，等级资料比较采用Ridit分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

经治疗后实验组恢自主排尿的患者例数有25例（74.3%），自主排尿恢复时间平均为（27.5±5.4）d。对照组恢复自主排尿的患者例数为15例（54.3%），自主排尿恢复时间平均为（37.7±6.1）d;经统计学比较发现，实验组恢复自主排尿的患者例数及所需时间均显著优于对照组水平（均P<0.05）;分别经2个月治疗后，发现实验组生活质量评分[（2.21±1.15）分]及对照组生活质量评分[（3.02±2.12）分]均较入选时明显降低（P<0.05）。人选时实验组及對照组生活质量评分分别为（4.57±0.73）分和（4.64±0.69）分，组间差异无统计学意义（P>0.05）;分别经2个月治疗后，发现实验组生活质量评分[（2.21±1.15）分]及对照组生活质量评分[（3.02±2.12）分]]均较入选时明显降低（P<0.05）

3 讨论

近年来，SCI的发病率呈上升趋势[4]。SCI及其所引起的并发症、并发症给家庭和社会造成沉重的经济负担和精神压力。神经源性膀胱是SCI的常见并发症，其中，膀胱逼尿肌压增高、尿道闭合压增高、顺应性下降是继发上尿道改变的高危因素。而且.尿频、尿失禁常导致患者产生抑郁情绪和自尊心受挫。SCI及其所引起的并发症使患者产生抑郁和焦虑等心理问题，也给患者家庭和社会造成沉重的经济负担和精神压力。目前国际公认的神经源性膀胱功能障碍治疗的目的和原则是：①保护肾脏功能：膀胱必须有足够大的容积.并且能够低压储尿，在无高压及流出道无梗阻条件下能够完全排空膀胱，这是维系患者生命最重要的问题。②尿失禁的处理或重建控尿能力：这可以改善患者的生存质量。因此，脊髓损伤后神经源性膀胱目前主要干预措施包括留置导尿、间歇导尿、反射性排尿等，其中留置导尿是传统的排尿方法。留置导尿虽然可以解决下尿路梗阻问题，但同时也可能引起膀胱挛缩、膀胱结石、尿瘘等不良后果，增加泌尿系统感染机会[1]。间歇导尿需每天反复进行，尿路感染的发生率也会增加。间歇导尿的另一危险因素是反复的膀胱过度膨胀，使得膀胱容易感染，引起逼尿肌肌源性损害。反射性排尿临床常与间歇导尿联合使用。但反射性排尿是非生理的、并有潜在的危险，使用不当会引起肾功能损害.脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗是极其复杂的综合工程，目前尚未找到一种疗法可以使神经源性膀胱功能完全恢复。处理治疗比较麻烦。PES是一种非侵入性功能性电刺激方法，属于神经肌肉电刺激范畴，具有无创伤性和操作简便等优点，利用电极棒两端电流刺激阴道或直肠，直接或间接刺激盆底肌，激发神经传导，加强尿道周围肌肉收缩，同时能抑制逼尿肌收缩。从而达到改善尿潴留和尿失禁的作用。运动想象疗法是通过反复运动想象而无运动输出，根据运动记忆激活大脑中某一特定区域，从而达到提高排尿及控尿功能目的。PES结合运动想象疗法，可以更好激发患者产生主动排尿感觉，从而恢复患者自主排尿功能改善患者生存质量。

参考文献：

[1]刘根林，汪家琮，周红俊，等.46例脊髓损伤患者并发肾积水的疗效分析[J].中国康复理论与实践，2001，7（2）：64-66.

[2]张光铂.我国脊柱脊髓损伤基础研究、临床、康复的现状与展望[J].中国康复医学杂志，2002（17）：201-202.

[3]1 Pagliacci MC，Franceschini M，Di Clemente B，et a1，A muhicentre follow-up of clinical aspects of traumatic spinal cord injury[J].Spinal Cord，2007（45）：404-410.

[4]侯春林，主编.脊髓损伤后膀胱功能重建[M].北京：人民军医出版社，2006.

作者简介：周小冬（1990—），女，汉族，江西赣州人，职称：护师，现供职单位为赣州市人民医院，科室：康复医学科，研究方向为护理，专业：护理。

杨志攀（1980—），男，汉族，江西赣州人，职称：主治医师，现供职单位为赣州市人民医院，科室：麻醉科，研究方向为麻醉，学位：学士，专业：麻醉。