孙丽

[摘 要] 自公立医院改革以来，各级专科医院面临了多重考验。为适应改革，安徽省胸科医院采取了一系列精细化管理措施，运用闭环管理助力学科运营，建立基于DRG的专科运营能力评价考核体系，完善医疗质量管理体系和病历质控体系并跟踪评价，全方位提升学科“医教研”水平等。精细化管理取得初步成效，医院学科能力不断提升。

[关键词] 公立医院改革;精细化管理;专科医院;学科能力

中图分类号： R197.3           文献标识码：A           文章编号：1674-1722（2021）16-0080-03

一、研究背景

安徽省胸科医院始建于1982年，现有开放床位1200张，在职职工1100人，是诊治肺、心、食管、气管、纵隔疾病为主的集医疗、教学、科研为一体的三级专科医院。2019年，三级公立医院综合绩效考核排名較2018年上升15位，位于112家“其他专科手术组”的第44位。

2016年以来，我院单孔胸腔镜手术治疗肺结节的专病诊疗技术日趋成熟，业务量持续增长。肺结节一体化精准诊治技术，带动医学影像科、麻醉科、病理科、放射介入科、肿瘤放疗科、内镜中心、呼吸科等系列学科协同发展。但业务快速增长的同时，管理缺位的问题日益突显[1]。胸外科包括5个科室，高素质的胸外科医师严重不足;手术占比尤其是胸肺部三、四级手术占比科室间差距较大;手术占比低的科室病种结构不合理，胸外科收治内科病种、肿瘤化疗病人的现象时有发生，药占比、平均住院日居高不下，不同医师掌握多种微创术式的水平差异较大;合理用药和耗材使用行为不够规范，病种成本管控流于形式;科研成果和新技术应用力不从心，临床教学辐射影响力较弱;临床效率和医疗质量均有较大提升空间，精益管理意识尚未形成;严重制约了胸外科学科建设的持续精进和内涵式增长[2]。

二、精细化管理实施过程

（一）选择两个管理工具

（1）医疗管理：全面质量管理（TQC），专科精准一体化诊疗技术、多学科协作。

（2）运营管理：目标管理（MBO），DRG绩效指标设定年度目标，闭环管理（PDCA循环），预算指标细化，基于大数据的DRG分析评价，业财融合的实现。

（二）制定实施方案

（1）成立组织建立机制。2018年初成立“重点学科能力提升综合项目组”，党委书记兼院长任组长，总会计师任副组长，成员包括医务科、病案室、财务部、科教科、胸外科及部分医技人员。总会计师设计实施方案并监督项目进度质量，项目组按医疗质量安全、病案首页质控、运营管理、科教研人才队伍设四位小组牵头人，分别负责相应领域的实施推进。月度、季度分析评价，例会通报反馈[3]。

（2）制定胸外科学科建设实施计划。医疗、病案小组采取“月跟踪、季反馈、年评价”的督促机制，统计分析通报医疗业务、病案质控关键指标，指导临床持续规范诊疗行为，改进病案质量。运营管理小组运用目标管理工具实行“年初下达预算指标、季度跟踪反馈、年末考核兑现、制定改进目标”的闭环管理，提升效率效益。科教研小组“年初制定目标、年中组织实施、年终考核兑现”持续提升学科影响力[4]。

三、精细化管理主要内容

（一）闭环管理助力学科运营

运用目标管理工具（MBO）实施年度预算成本管控，设定年度成本管控目标定额，提高三、四级手术绩效，陆续出台《安徽省胸科医院全面预算管理制度》《安徽省胸科医院重点学科年度目标管理办法》《安徽省胸科医院重点学科绩效考核办法》《安徽省胸科医院医疗质量管理制度》《安徽省胸科医院病历首页质控管理办法》等一系列精益管理制度。月例会通报医疗质量和病案质量，季例会通报运营效率效益，年度开展全面考核，绩效兑现，形成有预算、有控制、有考核、有奖惩的闭环管理。

（二）建立基于DRG的专科运营能力评价考核体系

重点学科能力提升项目须业财融合综合施策，基于DRG管理信息系统构建运营管理评价指标。项目组定期对各类指标进行跟踪分析，年初下达分科室指标年度运营效率及成本控制指标目标值，年终考核兑现，据此设定下一年度改进目标，具体指标如下。

提高效率：在保证质量安全的前提下，缩短肺结节诊疗一体化各环节时间，包括术前检查、手术操作、术中病理结果等待、麻醉复苏、术后康复。重点考核平均住院日、时间指数、手术占比。

降低成本：财务部科学测算，与临床沟通确认，形成年度预算目标值。重点考核费用指数、住院次均费用、耗材占比、药占比。

引导激励：提高胸外科三、四级手术绩效，提高内镜介入类手术绩效，新增手术室、麻醉科手术台次补贴等手术类工作量的激励;根据年度成本控制、工作效率的考核结果，新增四级手术绩效、手术室和麻醉科绩效等奖惩措施。

（三）建立医疗质量管理体系和病历质控体系并跟踪评价

（1）建立以全面质量管理（TQC）的医疗质量管理体系。医疗质量管理跟踪评价月报内容包括：临床科室医疗数据、大外科手术情况、各科室主任门诊人次变化、抗菌药物使用情况、病案归档率情况、三甲创建情况等。

（2）建立有效的病历质控体系。成立病案管理委员会，培养病历质控医师。对运行病历进行不定期检查，每月组织病历质量点评改。利用DRG管理信息系统，进行事前质控，将主要诊断质控、住院费用预警前移至医生端，辅助临床医生正确地选择主要诊断及主要操作编码，实现病案首页四级质控，医生端首页质控、编码员首页质控、病案端首页智能质控、重点病历编码质控，保证首页编码的准确性。

（四）全方位提升学科“医教研”水平

（1）帮扶带教提升手术技能。每年确定一个重点帮扶科室，帮扶对象两年一调整，由马冬春院长亲自带教指导手术医师，参与该科查房，为该科输送病人，为该科手术病人免费主刀，全年免费门诊看病。

（2）打造核心技术品牌。创新精准一体化肺结节治疗技术，设立肺结节门诊，集中统一收治肺结节患者，组织MDT会诊。组建专科医联体，申请专科医师培训基地。

（3）特色学术活动助力学科发展。通过组织手术演示、技能大赛、跨学科学术会议等扩大学科影响力，创新专病专治特色诊疗技术，带动一批手术医师快速成长，手术、影像诊断、病理诊断、麻醉、介入治疗相关学科综合技能协同发展。

（4）“走出去请进来”扩大影响力。扩大院校合作和国际交流，积极组织申报院内院外各类科研项目，申报科研创新团队，主持安徽省卫健委适宜技术推广项目等。

四、精细化管理成效

（一）运营效率提升效果显著

2020年末较2017年相比，在没有新增病区没有增加床位的情况下，胸外科整体运营绩效良好，除外科特殊指标外，其他指标远超全院平均水平，起到引领医院整体转型的先锋作用。胸外科医疗收入增长41.6%;手术台次2017年较2014年翻一番，2020年末再增长31%;2020年CMI值接近2，全院平均1.22，是2017年的1.5倍;DRGs入组率接近100%;低风险组死亡率长期为0;费用指数下降43%，时间指数下降28.8%，平均住院日下降0.83天;药占比下降6.54%，手术占比提高8.61个百分点，耗材占比仅上升不到1%，实现了质量安全提高、学科优势明显、成本控制成效好、效率效益双提升的预期目标。

细分到胸外科内部各科室，各项运营指标分析结果看，胸外三科、胸外一科持续快速提升属于第一梯队，CMI值胸外三科的从0.78提升至2.19，胸外一科从0.76提升至2.12;费用消耗指数胸外三科从2.26下降至1.11，胸外一科从1.88下降至1.16;时间消耗指数胸外三科从1.33下降至0.94，胸外一科从1.48下降至0.95。胸外二科、心胸外科提升幅度适中属于第二梯队。普胸外科先升后降，胸外一科2020年各项指标急速增长，主要原因是马冬春院长于2018—2019年重点帮扶普胸外科，2020年重点帮扶胸外一科，重点帮扶科室关键指标帮扶期前后变化巨大。如普胸外科，说明自身造血功能不足的科室，存在过度依赖权威专家的现象。针对这类科室运用绩效杠杆加大激励约束，重点从技术、人才方面补短板、强弱项。

从CMI值、时间指数、费用指数、次均费用增幅、耗占比、药占比等成本效率指标看出，胸外各科均实现管理提升，全部进入第一象限。胸外三科没有接受帮扶，各项指标持续向好，是重点学科中的明星科室。

胸外科肺结节一体化诊疗技术带动全院所有学科协同发展，医院主要经济指标持续增长，2020年我院克服新冠疫情影响，实现收支结余，人均工资性收入与上年基本持平，业务量再创新高。2020年医疗收入较2015年翻了一番。门诊人次增长近一倍，出院人次增长50%。在职职工年工资性收入较2015年人均增长9万多元。

（二）医疗质量成效和病案质控成效

2019年成立“病历质量控制与评价管理委员会”，2020年成立“质量与安全管理委员会”，2020年我院成立安徽省胸科医院DRGs付费改革试点领导小组，胸外科医疗质量、医疗安全和病案质量持续改进。胸外5个科当中CMI值最高的科室达到2.19，DRG入组率全部大于99%，低风险组死亡率除2019年外均为0，四级手术台次2020年较2018年增长50%。病案编码错误率从2017年的11.03%下降至2020年的6.44%。

（三）重点学科建设成效

（1）胸外科带动多学科协同发展，全面开花结果。2020年“肺结节一体化精准诊治技术与加速康复体系研究创新团队”获得安徽省委“115”产业创新团队荣誉;安徽省“胸外科加速康复外科”示范病房及培训中心落户我院。我院“支气管镜常规技术的临床应用”（2016-RK07）和“单孔胸腔镜在肺部疾病诊治中的临床应用”（2017-TG02）已推广至全省32家医院，与121家医联体实现临床查房、门诊、手术等业务合作，与上海肺科医院、上海瑞金医院、新华医院开展深度合作，深度参与长三角医疗一体化。

（2）科研人才技术综合实力提升。2020年我院临床拥有正高11人，副高49人。2014年以来，胸外科、呼吸科、内镜中心、肿瘤科承担国家、省级科研项目12项，承担安徽省卫健委适应技术推广2项。每年承办国家及省级继教班，其中“胸部微创手术高级研修班”“胸部肿瘤影像-放疗-综合治疗新进展学习班”“安徽省医师协会胸外科医师分会学术年会”具有较高行业影响力。2016年获“安徽省科技进步奖”一等奖，2020年获“安徽省科技进步奖”三等奖和“安徽省医学科技奖”一等奖。2019年获得安徽自然科学基金项目，2020年获得国家自然科学基金项目。2018年发表学术论文45篇，其中SCI2篇。2020年发表学术论文88篇，其中SCI12篇，全院SCI影响因子总和为31.25。

五、总结与展望

文章方向符合深化公立医院改革的核心要求，即“三个转变，三个提高”，同时适应DRG付费改革对医院精细化管理转变要求。运用全面质量管理（TQC）和目标管理（MBO）工具，科学制定年度目标，跟踪考核评价，持续精进，直至总体目标实现。2018年至今，医院在没有新增病区、没有新增床位，仅通过添置部分专科设备、每年新招录少量医师的有限资源投入下，以特色专病专治技术建立品牌，持续优化肺结节精准一体化诊疗技术，提高诊疗全过程工作效率和质量，带动全院多学科协同发展。截至2020年，我院四大学科全部纳入省级重点学科支持计划，实现传统结核病院向专科综合型胸科医院的成功转型，为呼吸类、传染类等收治内科病种为主的医院转型发展提供成功经验。运营管理指标体系融入DRG核心指标，与国家政策相一致，建立了科学有效的评价体系。

“十三五”期间，安徽省胸科医院以专病精准一体化诊疗持续精进为抓手，“医管教研”综合施策全面打造专科品牌，以全面质量管理促进医疗和病案质量持续提升，以目标管理、预算管理、成本控制、绩效考核助力专科精细化运营管理。通过成立“重点學科能力提升综合项目组”持续助力胸外科综合能力提升。胸外科医疗团队的优良水平得到省内外各级医疗机构、各行各业的充分认可，影响力在安徽省乃至全国不断提升。

展望未来，合肥市作为全国30个DRG付费改革试点城市，2021年开始，医保部门按照DRGs实际结算住院费用。我院将总结“十三五”专科运营管理经验，顺应“内科外科化、外科微创化、微创精准化”医学发展趋势，“十四五”期间，将胸外科专科综合能力提升经验推广应用于全院所有专科，实现医院高质量发展。

参考文献：

[1] 张旭，牛巍.公立医院财务管理精细化模式的实践探索[J].财会学习，2021（08）：10-11.

[2]官灵艳.精细化管理视角下医院成本管控实践研究——以湖北省中西医结合医院为例[J].经济师，2021（03）：100-101.

[3] 郭燕莹，朱光炜.DRGs付费模式下医院医保精细化管理实践[J].现代医院，2021，21（02）：250-252+256.

[4] 李志波.专科医院成本精细化管理的实践[J].当代会计，2019（04）：95-97.

[5] 易松，谭东辉.我院精细化绩效管理的实践与思考[J].中国医院管理，2018，38（12）：97-98.