李叶丹，逄坤静，徐 楠，王 浩

(中国医学科学院,北京协和医学院,国家心血管病中心,心血管疾病国家重点实验室,阜外医院超声科,北京 100037;*通讯作者,E-mail:597330958@qq.com)

二尖瓣狭窄目前主要采用介入手术行球囊扩张术进行治疗，但是二尖瓣患者由于其病变部位的特殊性，该术式目前主要采用X线和超声的双重引导，其原因在于X线本身无法显示球囊扩张前后二尖瓣的形态学变化及扩张效果，因此有时会造成过度扩张而形成二尖瓣关闭不全及反流现象的形成[1,2]。而超声对心脏瓣膜及腱索显示较为清楚，能够良好地判定术前术后的二尖瓣情况，由此避免了上述情况的发生[3]。但X线对导丝导管都能良好地显示，因此此术式多采用将两者结合的方式。但是术中放射线对医生及患者均有辐射损伤，而且对比剂有引起过敏和肾脏功能衰竭的风险[4]。为了克服上述缺点并充分发挥超声的优势，本研究拟对二尖瓣狭窄的患者单纯采用超声引导来进行球囊扩张术，比较两者的效果差异。

1 资料与方法

1.1 资料

选取我院2016年1月至2020年12月收治的32例二尖瓣狭窄患者，本研究获得阜外医院伦理委员会的批准，伦理审批号：2017-880，患者均知情同意。采用随机数字表法将这些患者均分为研究组和对照组各16例，研究组男女各8例，年龄20-65岁，平均年龄(36.5±7.3)岁；对照组男性7例，女性9例，年龄21-65岁，平均年龄(37.8±6.8)岁。

1.2 纳入标准与排除标准

本次研究患者均需符合以下标准方可纳入：①结合临床表现与多种影像学表现确诊为中、重度二尖瓣狭窄；②采用CDFI显示患者的二尖瓣膜尚具有功能且无严重钙化；③无风湿活动及明显的脊柱畸形；④无对碘过敏者；⑤超声心动图二尖瓣Wilkins评分≤8分；⑥存在外科手术禁忌证或外科高风险的症状明显的二尖瓣狭窄患者；⑦静息状态下肺动脉收缩压>50 mmHg，有妊娠要求的患者。满足以下几项中任意一项者需排除：①处于风湿活动期的患者；②左房内有血栓形成者；③有体循环栓塞史及严重心律失常；④瓣叶严重变形卷曲，瓣下结构严重融合，瓣叶中量以上反流；⑤对碘剂过敏者。

1.3 方法

1.3.1 研究组患者操作方法 所有入选患者均在单纯超声引导下进行，由心内科医师、介入科医师、超声科医师共同配合完成，工作经验均大于5年。患者取仰卧位，对患者穿刺点行局部麻醉，其后行局部消毒、铺单等操作，完成后使患者露出肚脐及以上部位，方便超声医师检查，此时应用经胸超声心动图测量术前二尖瓣口面积(见图1A)，观察瓣叶增厚情况及是否有钙化，并测量二尖瓣的前向流速，同时通过压差降半时间(pressure half time，PHT)法估测二尖瓣瓣口面积(见图1B)，观察二尖瓣反流程度。患者的穿刺介入操作点选择右侧股静脉，应用16G套管针，经右侧股静脉植入14F下肢动脉鞘送入6F的MPA2导管及导丝，在超声引导下导管送至房间隔卵圆孔附近，撤出导管，沿导丝送入房间隔穿刺鞘，撤出导丝，沿穿刺鞘送入房间隔穿刺针，调整鞘管位置，通过心尖四腔心、大动脉短轴及双房多切面，再次确认穿刺鞘尖端位于理想穿刺位置后，推入穿刺针(见图2A)，穿刺房间隔后通过向导管内注射少量生理盐水观察左房内是否出现云雾状水泡影(见图2B)。撤出鞘管。沿左心房导丝置入Inoue二尖瓣扩张球囊导管(见图2C)，在超声引导下采用生理盐水将球囊扩张器进行扩张，先充盈其前部，往回缓慢拉导管使球囊随之移动，停止拉动的时机选择为球囊恰好卡在狭窄的二尖瓣瓣口上时(见图2D)，其后再次使用生理盐水注入球囊内扩张，当在超声监视下看见粘连的二尖瓣被球囊充分扩张以后，即抽出球囊中的生理盐水，即一次扩张完成，一次完成后采用超声监视二尖瓣瓣叶活动度及瓣口面积(见图2E)，二尖瓣前向血流速度(见图2F)，若活动度或开口欠佳再行1-2次扩张。

图1 术前超声二尖瓣狭窄患者相关参数Figure 1 Preoperative ultrasound related parameters of patients with mitral stenosis

图2 单纯超声引导二尖瓣狭窄过程图Figure 2 Ultrasound-guided mitral stenosis process

1.3.2 对照组患者操作方法 所有入选患者均在超声与X线双重引导下进行，参与医师及术前准备、术前超声观察内容及要求同1.3.1。患者的穿刺介入操作点选择右侧股静脉，穿刺操作完成后常规植入导丝，由导丝引导穿刺套管至上腔静脉，其后撤出导丝，然后经植入的穿刺套管送入穿刺针对房间隔进行穿刺并注入肝素钠。经左心房导丝送入Inoue二尖瓣扩张球囊导管，在X线引导下扩张二尖瓣瓣口。此时超声再次观察二尖瓣扩张情况，当在超声监视下看见粘连的二尖瓣被球囊完全扩张以后，即抽出球囊中的生理盐水，即一次扩张完成，一次完成后采用超声监视二尖瓣瓣叶活动度，若活动度或开口欠佳再行1-2次扩张。如瓣口面积满意即可退出球囊。

1.4 评价指标

比较两组患者治疗前和治疗后即刻、治疗1个月后瓣口面积及跨瓣压差。以上数据均由两名工作年限大于5年的超声医师测量，最终结果采取两者的均值。

1.5 统计学分析

数据经统计学软件(SPSS18.0)分析，计量资料采用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者年龄与性别比较

研究组与对照组年龄及男女性比例差异无统计学意义(P值分别为0.518及0.723)。

2.2 两组患者术前瓣口面积及跨瓣压差对比

研究组和对照组患者术前、术后即刻、术后1个月二尖瓣瓣口面积及跨瓣压差对比结果见表1。两组患者术前、术后即刻、术后1个月的瓣口面积及跨瓣压差并无显著性差异(P>0.05)。

表1 两组患者术前、术后即刻、术后1个月瓣口面积及跨瓣压差对比

3 讨论

在介入手术应用于心脏外科以前，心脏方面的疾患常需通过正中切口或侧切口开胸进行手术，但采用开胸手术治疗不仅花费巨大，对于本就因二尖瓣狭窄而体弱的患者造成巨大创伤。采用介入方法对心脏疾病进行治疗，不仅在心脏不停跳的条件下进行，而且不进行开胸，对病人的创伤较小，降低了意外发生的风险[5,6]。然而，在瓣膜手术上，X线对于心脏瓣膜的显示并不十分清楚，导致在进行X线监视时术中瓣膜的情况显示并不清楚，而使得过度扩张时有发生，严重者甚至发生重度二尖瓣关闭不全而需紧急手术[7,8]。另外，X线下无法清晰显示二尖瓣的腱索，操作过程偶有细小腱索断裂或可能，一旦细小腱索断裂，常伴有二尖瓣反流，如反流量较大患者常需紧急外科开胸手术。

在这种情况下，外科医生借助于超声对瓣膜及腱索显示清楚的优势，将两者结合起来，形成了X线和超声双重引导球囊扩张术的术式。超声应用于二尖瓣球囊扩张术的优势在于：可实时引导房间隔穿刺，使穿刺针位于卵圆孔处，通过四腔心、剑突下双房切面多平面观察穿刺点是否合适，防止X线因穿刺点观察不清导致位置误穿引起心包填塞等意外发生。另外超声可实时观察球囊位置，避免X线对球囊位置观察不清导致在二尖瓣瓣下扩张引起二尖瓣腱索断裂等严重并发症。超声可实时观察二尖瓣前后叶开放情况；反复描记二尖瓣口面积、测量二尖瓣的跨瓣压差、通过三尖瓣反流速度计算肺动脉收缩压，观察二尖瓣前向流速[9]；另外，超声可实时观察瓣膜的腱索是否被介入导丝触碰，如果有触碰，超声可实时提示术者，从而避免进一步损伤导致更严重的腱索断裂。彩色多普勒可实时判断二尖瓣反流情况，与此同时，由于二尖瓣对心脏内部结构显示有着独到的优势，其还能实时了解到二尖瓣腱索、乳头肌、心包等情况，能够有效避免单纯X线引导介入治疗引起的二尖瓣关闭不全的发生[10-12]。因此，目前在临床上，广泛应用X线和超声双重引导二尖瓣狭窄球囊扩张术。

X线引导的二尖瓣球囊扩张，无法避免使用X线和对比剂，增加了治疗的风险及损伤[13]。对于孕妇、肾功能不全及对比剂过敏等患者无法适用，因此寻找低辐射甚至无辐射的介入方法已成为临床介入研究的重要问题。在以往的临床研究中简单先天性心脏病仅用超声引导也能取得较为不错的治疗效果[14]。而作为较其他先天性心脏病发病率更高的、由风湿引起的二尖瓣狭窄的介入治疗中，极少见到采用单纯超声引导的研究。基于此，特设计了本次研究，研究发现，在患者术前的瓣口面积及跨瓣压差等指标均无差异的情况下，分别采用单纯超声引导和X线结合超声引导的球囊扩张术的治疗效果，术后即刻以及术后1个月的随访显示，两种引导方法下扩张的瓣口面积以及差异无统计学意义，说明单纯超声引导同样有良好疗效。而单纯采用超声引导，还可消除对医生的辐射影响，对于患者而言可以减少辐射及对比剂的使用。本研究组中有一位患者为孕妇，通过单纯超声引导取得了良好治疗效果。

综上所述，单纯超声及超声与X线双重引导在二尖瓣狭窄球囊扩张术经皮介入治疗中效果均较好，但单纯超声引导无辐射，减少了对医患人员的伤害，可作为二尖瓣狭窄球囊扩张术经皮介入治疗中的首选引导方式。