金燕

【摘 要】总结一例上消化道出血后并发急性左心衰竭的护理经验。其护理要点：依托多学科团队合作，做好严密的病情观察，上消化道出血紧急救护同时重视患者的心功能变化，做好液体管理，防治心衰，做好防止下肢深静脉血栓及预防再出血的护理。患者住院14天，出血停止，心功能改善，予出院。

【关键词】消化道出血；急性左心衰竭；护理

1 病例简介

患者女，74岁，因“呕血、黑便一周”于2019年8月12日入院，8月12日至我院急诊就诊，实验室检查示：Hb49g/L，急诊予抑酸、减少内脏血流、输血及补液支持，患者仍间断呕血，8月13日复查示：Hb：102g/L，B型钠尿肽前体：4600ng/ L。现为进一步治疗，收住入院。病程中，患者精神差，表情淡漠，应答切题，禁食中，无尿量减少，近期无明显消瘦。既往有高血糖病史23年，高血压病史18年，血压最高165/100mmHg、空腹血糖6.0mmol/L～13.0mmol/L，2019年4月行“左下肢动脉造影+球囊扩张+支架植入术”，长期口服氯吡格雷75mg/d、西洛他唑100mgBid，无药物过敏史。入院诊断：上消化道出血，贫血，心功能Ⅲ级，肾功能不全，低蛋白血症，高血压病2级，2型糖尿病，双下肢动脉粥样硬化闭塞症。

入院时精神差、贫血貌，脉搏：123次/分，血压122/66mmHg ，SP02：98%，血压偏低（平时血压约150/90mmHg），查血红蛋白71g/ L，B型钠尿肽前体：6800ng/ L，白蛋白26g/L，肌酐175.6umol/L，葡萄糖10.28mmol/L，粪便隐血（阳性）。

患者入院后予止血、抑酸、抑制内脏血流，输血，血浆等对症治疗，密切监测血压、尿量，观察病情变化。入院第四天患者解黑便两次，总量300g ，贫血貌，无头痛头晕，无胸闷气喘，脉搏87次/分，血压142/76mmHg，血红蛋白68g/L。继续予止血、补充血容量、输血等对症治疗，复查患者血红蛋白81g/L。

入院第五天患者出现胸闷气喘、不能平卧，查B型钠尿肽前体：12000ng/ L，请心内科会诊，考虑急性左心衰竭，心功能Ⅳ级。患者取端坐位，予6L/min～8L/min 氧气面罩给氧，强心，利尿，扩血管，硝酸甘油降压，二羟丙茶碱平喘治疗，4小时后胸闷气喘缓解。此后病情稳定，未解黑便，入院第十天重启抗血小板药物，患者于8月27日病情好转出院。

2 护理

2.1 病情观察

消化道出血患者病情变化快，病死率高，立即予心电监护，密切观察患者的生命体征和出血情况，特别是意识、生命体征的变化。并根据呕血和黑便的情况及时判断出血量的多少，必要时复查血红蛋白含，在补充血容量的同时，严密监测患者的尿量、胸闷、心慌、烦躁、呼吸困难的程度，防止急性心衰的发生。08-18-09：10胸闷气喘，呼吸36次/分，通知医生，取端坐位，面罩吸氧6L/min～8L/min ，考虑急性左心衰，请心内科会诊，予减少入量（1500ml/d），控制输液滴速20滴/分～30滴/分，予20mg呋塞米静推，硝酸甘油、米力农、呋塞米微泵应用，二羟丙茶碱平喘，4h后呼吸<23次/分，胸闷气喘好转，肺部湿啰音基本消失。

2.2 液体管理

患者上消化道出血诊断明确，根據诊疗常规，建议完善胃镜检查，因患者合并多种基础疾病，目前生命体征不稳，无法耐受胃镜检查，暂缓。患者发病急，变化快，基础疾病较多，出血后血容量不足，需要大量快速补液，补充血容量；但患者有心功能Ⅲ级，需限制补液。如何做好患者的液体管理，既保证患者必需的血容量，又要控制心衰，减轻心脏负担，是临床护士需要关注的问题。①根据尿量、心率和血压的变化，动态调整补液量与速度[1]；②患者入院当天，脉搏123次/分，血压122/66mmHg，予调节滴速40滴/分，统计22.5小时入量2360ml，尿量1550ml。心率98次/分，血压135/75mmHg。③患者入院第五天，突发胸闷气喘、不能平卧，考虑急性左心衰，呼吸36次/分，肺部湿啰音，予调节滴速20滴/分，予强心、利尿药物应用，4小时后胸闷气喘缓解，呼吸<23次/分，肺部湿啰音基本消失，4小时入量240ml，尿量620ml。

2.3 用药护理

患者同时应用生长抑素、米力农、呋塞米、硝酸甘油、胰岛素五个微泵再加一路补液，查看相关文献及各药物说明书，发现米力农与呋塞米混合立即产生沉淀，硝酸甘油需单独通道，CVC双通道已不能满足，予建立第三条静脉通路接呋塞米微泵，患者每天需输注白蛋白，白蛋白也需要单独通道，而患者血管条件很差，无法再进行浅静脉置管，汇报医生后研究决定将呋塞米微泵暂停，待白蛋白输注完毕后再继续呋塞米微泵，观察患者尿量无明显减少。

2.4 预防深静脉血栓及再出血

血管外科会诊，每班评估有无下肢疼痛、足背动脉搏动、皮肤温度，测量腿围，忌长时间抬高下肢；督促做踝泵运动、等长阻力运动[2]。再次口服抗血小板药物后应每班查看患者口腔及鼻黏膜有无出血、皮肤有无淤血、黑便等情况，并指导出院后自我监测。

3 小结

警惕消化道出血后有效循环血量减少导致心肌缺血、缺氧，诱发心衰[3，4]。在护理工作中，遇到护理上的难点应及时进行学习并正确处理，在合并其他疾病时，及时学习跨专科的护理知识，提高患者满意度及护理质量。

参考文献

[1] 周杰尚.急性心肌梗死合并上消化道出血9例诊治体会[J].内科急危重症杂志，2014，20（1）：42，45.

[2] 中国心胸血管麻醉学会心血管药学分会.抗凝（栓）门诊标准操作规程专家共识[J].中国循环杂志，2019，34（10）：944-950.

[3] 董正永.消化道大出血合并心衰 69 例临床分析[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2015，15（15）：116.

[4] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014[J].中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-122.