豆正莉 郑可佳 何 雪 张立翱

缺血性结肠炎(ischemic colitis，IC)是肠系膜血管本身病变或血流灌注不足引起的肠壁缺血缺氧性损伤，其发病急骤，进展快，诊治不及时，可迅速发展为肠坏疽、腹膜炎甚至多脏器衰竭。腹部数字减影血管造影为诊断IC的金标准，因其有创性、肾毒性等缺点，已基本被腹部CT血管成像(CT angiography，CTA)取代，但CTA耗时较长，且价格昂贵。因此，寻找一种简便快捷的辅助检查对IC早期诊断尤为必要。既往研究集中于D-二聚体在IC的诊断价值，但准确性存在争议。本研究通过探究D-二聚体联合腹部CT在IC早期诊断中的价值，旨在为临床工作提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2020年12月在安徽医科大学附属巢湖医院消化内科就诊的116例疑似IC患者的临床资料，其中男性37例，女性79例，年龄30～88岁。以结肠镜联合腹部CTA检查为诊断标准，将其分为IC组(

n

=76)与非IC组(

n

=40)。两组患者性别、年龄、高血压等一般资料进行比较，差异均无统计学意义(

P

>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入、排除及诊断标准 纳入标准：主要依据临床表现，患者多为突发起病，腹痛、腹泻，部分患者有便血，体征常不明显。排除标准：弥散性血管内凝血、感染性结肠炎、炎症性肠病、结肠恶性肿瘤。IC诊断标准：①有腹痛、便血、腹泻等症状；②结肠镜检查提示黏膜血管纹理模糊、充血水肿、接触性出血、糜烂、溃疡形成，病变处与正常组织分界清楚；③伴或不伴腹部CTA异常，如肠系膜血管内血栓形成，肠壁水肿增厚、肠壁密度异常、肠腔扩张积液、肠系膜血管增粗、肠系膜积液、肠壁和门静脉积气、腹腔积液、肠梗死。

1.3 方法 患者入院前或入院后24 h内检测血浆D-二聚体水平和腹部CT平扫。采用法国Stago公司生产的试剂盒(批号：257326)，通过免疫比浊法检测两组患者血浆D-二聚体水平。CT平扫采用美国GE公司生产的64排螺旋CT扫描仪。腹部CT平扫检查结果提示，结直肠壁肿胀增厚、肠腔周围絮状影、浆膜外渗液伴或不伴有腹腔积液、肠腔扩张积液、肠系膜增厚，满足其中至少一项定义为腹部CT异常。

1.4 观察指标 观察两组患者常见症状(腹痛、腹泻、便血、腹胀、发热)、外周血白细胞(white blood cell，WBC)、外周血中性粒细胞比率、D-二聚体、粪WBC、粪红细胞(red blood cell，RBC)、粪隐血、腹部CT平扫、腹部CTA及结肠镜检查结果。

2 结果

2.1 两组患者D-二聚体、血常规及粪便常规相关指标比较 IC组患者血浆D-二聚体水平为1.52(0.52，1.21)μg/mL，非IC组为0.40(0.21，0.69)μg/mL，差异有统计学意义(

P

<0.05)。IC组患者外周血WBC、中性粒细胞比率、粪便检查中WBC阳性、RBC阳性及隐血阳性发生率均高于非IC组，差异均有统计学意义(

P

<0.05)。见表2。

表2 两组患者D-二聚体、血常规及粪便常规相关指标比较

2.2 两组患者常见症状比较 IC组患者腹痛、便血发生率均高于非IC组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表3。

表3 两组患者常见症状比较[例(%)]

2.3 两组患者腹部CT比较 IC组腹部CT异常发生率为89.47%(68/76)，非IC组为15.00%(6/40)，差异有统计学意义(

P

<0.001)。腹部CT提示，肠壁肿胀增厚、肠腔周围絮状影、浆膜外渗液伴或不伴有腹腔积液的发生率，IC组均高于非IC组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表4。

表4 两组患者腹部CT比较[例(%)]

2.4 D-二聚体、腹部CT单独及二者联合在IC早期诊断中的价值 以结肠镜联合腹部CTA检查为诊断金标准，D-二聚体、腹部CT并联实验确定阳性，即二者中任意一项阳性即可认定为阳性。以D-二聚体、腹部CT以及D-二聚体联合腹部CT为检验变量，绘制ROC曲线。ROC曲线结果显示，在不同诊断方式中，D-二聚体联合腹部CT曲线下面积(area under curve，AUC)最高(0.936)，差异有统计学意义(

P

<0.001)。联合诊断的灵敏度、特异度分别为97.37%和82.50%，优于单一腹部CT和单一D-二聚体。根据约登指数的最大值确定D-二聚体的最佳截断值是1.22 μg/mL。见表5、图1。

表5 D-二聚体、腹部CT单独及二者联合对IC的诊断效能

图1 D-二聚体、腹部CT单独及联合诊断IC的ROC曲线

3 讨论

IC是缺血性肠病中最常见的类型，好发于老年人群。早期以腹痛为首发症状，伴有腹泻、便血、腹胀、呕吐等。早期腹痛症状重，腹部体征轻，症状与体征不相符，易误诊。IC早期为可逆性，后期病情进展快，可发展为肠坏死、穿孔，预后差。因此，寻找有效的早期诊断方法尤为重要。IC是结肠缺血性损伤的结果，动脉硬化是重要的诱因。本研究结果显示，两组患者高血压等病史的差异均无统计学意义(

P

>0.05)，与龙禛朴等研究结果有所不同，可能与入组患者年龄组成、疾病严重程度及本研究为单中心回顾性研究存在选择性偏倚且样本量少有关。本研究IC组76例患者中，60岁以上的患者占60.53%，腹痛、便血发生率高于非IC组，差异有统计学意义(

P

<0.05)，与研究报道一致。当老年患者出现腹痛、便血等症状，外周血WBC升高、粪便隐血阳性且合并上述高危因素时应高度怀疑IC，诊断延迟影响预后。D-二聚体升高反映了机体高凝状态、血栓形成和继发性纤溶亢进。IC分为血管闭塞性和非闭塞性，闭塞性IC主要发生于肠系膜血管栓塞，非闭塞性IC多发生于全身微循环障碍，故D-二聚体水平在IC患者中升高，有一定的诊断价值。Block等研究提示D-二聚体>0.9 μg/mL时，诊断肠缺血的灵敏度、特异度分别为60%、82%。D-二聚体数值越高，诊断IC价值越大。研究显示，D-二聚体>3.17 μg/mL时，诊断急性肠缺血的灵敏度、特异度接近CTA。本研究中，IC组患者D-二聚体水平较非IC组高，差异有统计学意义(

P

<0.05)，证实了D-二聚体在IC中的重要诊断价值，且D-二聚体≥1.22 μg/mL，诊断价值最大；灵敏度、特异度分别为57.89%、95.00%，与研究结果相比，特异度略有升高，考虑与研究中计算特异度时D-二聚体定义偏低(0.9 μg/mL)有关。研究表明，D-二聚体在急性肠系膜血栓形成的血管闭塞性肠缺血时显著升高，而在非血管闭塞性肠缺血，如：肠系膜血管硬化、痉挛、迂曲或休克、心竭时仍处于正常范围。IC中重症病例少，可能是导致D-二聚体灵敏度低的原因。IC的早期诊断不能仅局限于D-二聚体，还需结合患者临床表现、腹部CT及结肠镜检查等综合评定。腹部CT平扫具有安全快速、图像清晰、不受肠腔积气影响等优势，不仅能清楚地显示受累肠管的范围，且对于腹腔其他脏器病变情况也有较好的提示作用，有利于鉴别诊断。本研究中，腹部CT诊断IC的灵敏度、特异度、AUC分别为85.00%、89.47%和0.872。IC组患者腹部CT异常发生率高于非IC组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。其中，肠壁水肿增厚的发生率最高，达85.53%，是肠缺血最常见的CT征象，与既往研究报道一致。对于疑似IC患者，早期因肠道准备欠缺无法行肠镜检查，腹部CT可通过提示肠壁改变等早期诊断IC。因肠壁水肿增厚也可发生于肠道其他疾病，如：炎症性肠病、肠道恶性肿瘤等，缺乏特异性。故本文进一步研究D-二聚体联合腹部CT在IC中的诊断价值，得出二者联合诊断IC的灵敏度、特异度、AUC分别为97.37%、82.50%和0.936，优于单一的腹部CT或单一的D-二聚体，提示二者联合诊断更有优势。

综上所述，在临床工作中应结合患者发病年龄、病史特点、基础疾病、实验室检查等早期识别IC，尽快通过D-二聚体联合腹部CT筛查，后续完善肠镜、腹部CTA检查进一步确诊。对IC做到早期诊断、及时治疗、改善预后。本研究的不足之处为单中心回顾性研究，样本量少且存在选择性偏倚，可多中心参与扩大样本量以进一步验证研究结果。