陈小玲，李小卿，徐志坚

(广西梧州市红十字会医院，广西 梧州 543000)

0 引言

连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)，又称之为连续性血液净化，该方式是20世纪末开始应用的一种每天可以维持24h运转的新型血液净化方式，应用机制是利用体外循环血液净化方式替代机体发生障碍的肾功能，缓慢、连续清除机体内多余的水及相关溶质，是危重症、急性肾脏损伤患者治疗过程中一种常用技术[1]。由于CRRT治疗时间较长，加上接受CRRT治疗的患者普遍存在复杂且多变的病情，多伴有活动性出血症状，因此，有效、安全的抗凝技术是确保CRRT治疗顺利实施的重要环节[2]。枸橼酸钠局部抗凝治疗在CRRT治疗中的安全性及有效性已被证实，但由于我国现目前还未全面普及枸橼酸钠局部抗凝技术，使得与该治疗方式相关的护理干预研究报告也相对较少，为了深入探讨这一问题，本次研究将探讨对实施连续性肾脏替代治疗中应用枸橼酸钠局部抗凝的高危出血患者予以护理干预的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2015年7月我院存在高危出血倾向需要实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)的80例患者作为研究对象，入院后随机进行分组，每组各40例(对照组、观察组)。观察组：男性21例，女性19例，年龄41～76岁，平均(58.34±6.88)岁。对照组：男性22例，女性18例，年龄42～77岁，平均(59.02±6.67)岁。两组一般资料无明显差异(P>0.05)，存在可比性。

纳入标准：①符合2019年英国肾脏病协会(RA)发布《急性肾损伤指南》中急性肾损伤相关诊断标准；②接受CRRT治疗；③无精神方面疾病、认知正常，能良好配合治疗、护理；④签署知情同意书；⑤经医院伦理委员会批准。

排除标准：①存在CRRT介入治疗禁忌证；②合并凝血系统疾病、血友病以及血流动力学不稳等情况；③合并严重低氧血症、低血压；④合并恶性肿瘤疾病；⑤中心静脉置管血流不畅；⑥对本次研究中药物过敏者。

1.2 方法

所有患者均采取连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)方式进行治疗，血流速度：150～200mL/min，置换速度：2000～4000mL/h。治疗前两组患者均需要常规应用肝素钠1mL，并将其溶于生理盐水1000mL中，循环预冲管路以及血滤器，30min后再应用生理盐水冲净。在实施CRRT治疗过程中，对照组应夹闭动脉端30min/次，同时予以无肝素生理盐水100～200mL快速冲洗管路及血滤器。观察组应从管路动脉端输入枸橼酸钠抗凝剂180mL/h，而后再将10%葡萄糖酸钙注射液静脉端输入10～15mL/h，同时需要将游离钙离子浓度保持在1.3mmol/L范围内。两组患者均连续治疗2周。治疗期间对照组治疗期间予以常规护理干预，观察组治疗期间予以针对性护理干预。

对照组：密切观察患者在透析治疗过程中的状况，用监护仪实时监测各项生命体征变化情况，一旦发现患者病情变化应及时通过医生做相应的处理；另外，还应加强出血观察，患者出现原出血加重，或是新出血的情况，应立即上报医生进行处理；透析治疗过程中应详细记录生理盐水、枸橼酸钠输入时间、输入剂量以及滤出量，避免并发水潴留；对于存在意识障碍的患者应将其穿刺侧肢加以固定，避免血流量灌注不足导致体外循环凝血，从而阻塞透析器，影响透析治疗质量。

观察组：治疗前护理干预：①对患者病情状况进行评估，在对患者各项生命体征、电解质、各项血凝指标、血液制品、输注的抗凝药物以及输血前九项等具体情况充分了解后，做好相应的血液疾病传播防护措施；②充分了解CRRT治疗具体模式，枸橼酸钠抗凝剂应用剂量，治疗期间需要监测的各个项目以及留取标本的具体时间；③治疗期间血流速、目标治疗量以及超滤率的标准；④针对存在焦虑、抑郁等不良情绪的患者应予以针对性的心理干预，告知患者治疗的重要性、安全性，取得患者信任后使其治疗、护理依从性提升，对于躁动、神志不清的患者可以实施适当的约束处理，必要时可遵医嘱应用镇静药物；⑤遵医嘱配置患者所需的置换液，全程严格实施无菌操作，并做好双人核对工作，管理好相似的药品，例如硫酸镁注射液与单支葡萄糖酸钙注射液外形极其相似，为了避免用药错误发生，应坚持药品现用现配原则。治疗中护理干预：①做好透析管路的安装和预冲准备工作，确保透析管理、血滤器无气泡，反复检查各个管路连接处是否紧密，还应做夹闭试验，确保管路、血滤器通畅性，充分循环管路及血滤器；②对导管功能作进一步评估，确保导管固定牢固，并且通畅在位，评估措施为在5s内抽取20mL血液没有出现明显阻力，无气泡产生；③连接患者并实施CRRT治疗，予以低流量引血，并严格遵医嘱设置治疗参数，治疗开始30min内应注意血泵运行情况，避免血泵停转；④输液泵准备妥当后，将枸橼酸钠输液管路与血滤器管路的静脉段在最接近患者的部位相连接。注射泵准备妥当后，将钙泵管路与血滤器管路的静脉段在最接近患者的部位相连接，连接部位应用碘伏纱布加一包裹，避免治疗期间发生导管感染。如若血泵停止运转超过5min，必须及时将枸橼酸钠泵、葡萄糖酸钙泵关闭，避免枸橼酸钠与葡萄糖酸钙过量导入患者体内。当出现血流量灌注不足的情况时应立即通知医生，对枸橼酸钠、葡萄糖酸钙的剂量加以调整；⑤密切观察患者抗凝效果，监测各项压力值变化情况，血滤器使用情况以及静脉壶凝血情况等；⑥密切观察患者全身皮肤是否出现出血点，是否存在内脏出血情况，同时观察引流液状况及大小便颜色，应用呼吸机治疗的患者气道分泌物性质。治疗后护理干预：①低流速回血，必要的情况下应采用血袋进行收集，实施外周输注回血治疗；②正确封管；③将CRRT治疗、护理记录清单，导管评估以及凝血发生状况等相关记录详细进一步完善，为医生对封管抗凝剂浓度调整提供有力的依据；④整理治疗目标完成情况、血滤器和抗凝剂使用情况以及静脉壶凝血情况，以便医生对下次患者的治疗所用抗凝剂量进行合理调整；⑤登记机器异常故障情况。

1.3 观察指标

检测两组患者护理干预前、后尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)等血生化指标水平，统计两组患者滤器应用时间、活化部分凝血活酶时间(APTT)等相关数据，观察两组患者凝血、并发症发生情况。在实施护理干预前、后对两组患者静脉血进行采集，采集量为5mL，不予以抗凝，离心处理后将血清分离送往实验室，应用迈瑞 BS-280全自动型生化分析仪检测BUN、SCr。

1.4 统计学方法

将数据纳入SPSS 22.0统计软件中进行分析，计数资料比较采用c2，以率(%)表示，计量资料比较采用t检验，并以(±s)表示，P<0.05可认为有统计学意义，P<0.01有非常显著性的差异。

2 结果

2.1 两组护理干预前、后BUN、SCr以及APTT等指标比较

护理干预后，两组患者BUN、SCr以及APTT等指标水平相对比护理干预前有明显降低，但是组间比较具有明显差异性，观察组更优(P<0.05)，见表1。

表1 两组护理干预前、后BUN、SCr以及APTT等指标比较(±s)

表1 两组护理干预前、后BUN、SCr以及APTT等指标比较(±s)

组别 例数 BUN(mmol/L) SCr(μmol/L) APTT(s)护理干预前 护理干预后 护理干预前 护理干预后 护理干预前 护理干预后观察组 40 35.42±4.21 14.12±2.53 743.23±94.31 389.32±49.32 48.32±11.21 38.12±10.21对照组 40 35.38±4.18 20.97±2.75 742.97±95.02 478.31±52.31 48.12±12.01 43.23±11.04 t 0.423 11.594 0.012 8.601 0.077 2.149 P 0.996 0.000 0.990 0.000 0.939 0.035

2.2 两组滤器应用时间、凝血发生率比较

观察组滤器应用时间相对比对照组更优(P<0.05)；观察组凝血发生率相对比对照组更优(P<0.05)，见表2。

表2 两组滤器应用时间、凝血发生率比较(±s)/[n(%)]

表2 两组滤器应用时间、凝血发生率比较(±s)/[n(%)]

组别 例数 滤器应用时间(h) 凝血发生率(%)观察组 40 41.21±5.64 1(2.50)对照组 40 23.92±3.63 9(22.50)t/c2 16.304 7.314 P 0.000 0.007

2.3 两组并发症发生率比较

观察组并发症发生率相对比对照组更低(P<0.05)，见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

以往，临床上针对急性肾衰竭群体机体内枸橼酸药物代谢动力学的相关报道及资料过少，因此本次探讨高危出血连续肾脏替代治疗用枸橼酸钠局部抗凝的效果研究主要是为了为后续临床针对急性肾衰竭、并发多器官功能障碍患者的治疗提供有力的参考依据，使其能了解这类患者机体内枸橼酸药物代谢动力学状况。尽管纳入本次研究的患者均为急性肾衰竭，但是由于病情特征不同，所以患者机体内枸橼酸药物代谢动力学存在一定的差异性[3]。

CRRT是临床上用于治疗急性肾衰竭以及全身炎症性反应综合征等危重型疾病患者的常用方式，从20世纪末其便被广泛应用。抗凝剂的作用则是为了促进CRRT能顺利进行。危重症患者通常情况下均伴有活动性出血倾向，且存在消耗性低凝，肝素是以往临床上针对CRRT治疗患者的首选抗凝药物，但由于肝素作用属于全身性的，其作用强度会对血小板数量及功能造成一定的影响，使患者出血的风险增大，对于高危出血患者而言并不适用。近些年来，针对这一系列问题，临床上开始研究针对性改进措施，逐步尝试将枸橼酸钠应用于CRRT治疗中[4]。

枸橼酸钠属于三羧酸类化合物，是一种体外抗凝剂，其作用机制主要在于枸橼酸根离子可以有效结合血液中的游离钙离子，从而形成难解离复合物，在这种情况下血液中的钙离子水平会明显下降，抑制与钙离子存在密切关联的凝血酶原激活物活性，避免凝血情况发生[5]。局部应用枸橼酸抗凝，不仅不会影响机体内凝血系统，同时还能避免出血情况发生，具有良好的生物相容性，具有明显的体外抗凝疗效，同时还能延长滤器使用寿命[6-7]。另外，枸橼酸钠还可以与离子钙相结合，从而有效抑制白细胞脱颗粒形成及补体激活，对于危重型患者而言具有较高的协同治疗作用，能起到一定的抗炎、抗氧化效果，是现目前公认的替代肝素抗凝治疗的首选方式。相关研究表明，枸橼酸钠局部抗凝应用于CRRT治疗中虽然具有较高的有效性，但是易导致患者发生代谢紊乱，一项Meta研究明确显示枸橼酸钠局部抗凝会引起低钙血症、代谢性碱中毒以及高钠血症等代谢紊乱情况，部分临床学者根据这一情况，在深入研究中将血清乳酸≥3.4mmol/L作为评估枸橼酸钠抗凝治疗相关性代谢并发症的重要指标，所以在患者治疗过程中应密切监测[8-9]。因此，对实施连续性肾脏替代治疗中应用枸橼酸钠局部抗凝的高危出血患者予以有效的护理干预，不仅在于将CRRT治疗疗效发挥至最大化，更是为了降低枸橼酸钠局部抗凝治疗的风险性[10]。

本次研究对观察组实施的针对性护理干预，其干预内容贯穿患者的整个治疗过程中，通过对患者各项状况进行有效评估，采取与之相应的护理干预措施，做到及时发现问题及时处理问题，并加强对患者用药剂量、方式以及用药过程中一些可能出现的疏漏情况的管理，从而规避了枸橼酸钠局部抗凝治疗期间可能会发生的不良反应事件[11-12]。从研究结果中我们可以看出，护理干预后，两组患者BUN、SCr以及APTT等指标水平相对比护理干预前有明显降低，但是组间比较具有明显差异性，观察组更优(P<0.05)，表明枸橼酸钠局部抗凝对于实施CRRT的患者而言，治疗效果明显；另外观察组滤器应用时间相对比对照组更优(P<0.05)；观察组凝血发生率相对比对照组更优(P<0.05)则表示枸橼酸钠具有良好的抗凝效果，可以避免因凝血而对滤器透析器造成的影响，并有效延长滤器的使用寿命和透析治疗的时间，是滤过作用发挥至最大化。除此之外，观察组并发症发生率相对比对照组更低(P<0.05)，表明针对性护理干预可以将其治疗期间并发症发生率[13]降低。总而言之，从结果中可以体现出，针对性护理干预相较于常规护理干预而言，更能提升患者的临床疗效，促进治疗顺利开展、完成，同时还可以提升治疗安全性[14-15]。

综上所述，对实施连续性肾脏替代治疗中应用枸橼酸钠局部抗凝的高危出血患者予以护理干预的临床疗效显著，不仅可以避免患者出现凝血情况，降低并发症发生率，同时还能延长滤器使用寿命，从而促使CRRT治疗效果发挥至最大化，使患者病情能尽快康复。