张福霞，任相峰，李玉玲

(潍坊市人民医院，山东 潍坊 261000)

0 引言

吞咽障碍是临床上多学科常见的症状，世界卫生组织已将其列入国际疾病分类第10版(ICD-10)及国际功能、残疾和健康分类(ICF)[1]。中国已经进入老龄化社会，脑卒中、老年痴呆等伴有吞咽障碍的患者数目逐年上升，患者常出现营养不良、吸入性肺炎、电解质紊乱等并发症。尤其是在经口进食阶段，吞咽障碍患者可因进食方法不正确而发生误吸甚至窒息[2]。患者可因进食恐惧而拒食，照护者每次喂食时间均较长，家庭长期照护工作量大。废用综合征是指由于机体不能活动的状态而产生的继发障碍[3]，包括废用性肌萎缩、废用性关节挛缩、废用性骨质疏松等状况，进而导致老年患者的失能。本次选取42例老年吞咽障碍患者分别实施经口喂养、鼻饲喂养两种途径，比较两组患者吸入性肺炎、废用综合征的发生率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月至2020年10月在本院老年病科住院治疗的42例老年吞咽障碍患者为研究对象，随机分为经口喂养组和鼻饲喂养组。经口喂养组中其中男性16例，女性3例，年龄70～91(82.74±5.79)岁，脑梗死后遗症期12例，帕金森病3例，老年痴呆症4例，住院时间3～4周。鼻饲喂养组中男性18例，女性5例，年龄76～93(86.13±4.81)岁，脑梗死后遗症17例，老年痴呆症6例，住院时间1～2个月。纳入标准： (1)神志清楚，生命体征平稳。(2)入院后24h行洼田饮水试验，评分3～4级。(3)由患者和/或家属共同填写中文版吞咽障碍指数自评表(Chinese Dysphagia Handicap Index，C-DHI)，评分3～4级。(4)无肿瘤、严重心、肺、肾功能衰竭。(5)日常生活能力(ADL)评分≤40分，自理能力重度依赖。排除标准：(1)不配合的患者。(2)全胃肠外营养。(3)肿瘤、严重心、肺、肾功能衰竭、胃肠疾病。(4)完全卧床≥1周。

表1 两组患者临床资料分析

1.2 方法

1.3 评价指标

1.3.1 洼田饮水试验

患者取坐位，喝下30mL温开水，观察患者所需时间、有无呛咳和饮水次数。1级：可5s内一次饮完，无呛咳；2级：需2次以上喝完，没有呛咳；3级：能一次饮完，但有呛咳；4级：分两次以上喝完，有呛咳；5级：多次呛咳，全部饮完有困难。

1.3.2 运动功能评定简表Fugl-Meyer运动功能评定(Fugl-Meyer Assessment, FMA)

共50个条目，0分不能完成，1分部分完成，2分充分完成，分值越高表示肢体运动功能越好[4]。

1.3.3 干预方法

经口喂养组患者及其照护者一同进行相关健康教育。内容主要包括：(1)进食体位：进食过程中尽量取坐位或30°～60°半坐卧位。(2)进食环境安静，备好吸痰装置与吸氧装置。(3)食物以糊状食物为主，一口量3～5mL，从少量开始，用汤匙将糊状食物送至舌中部，稍向下压，倾倒食物后快速撤出，可用手势提醒患者在吞咽过程中保持嘴唇闭合。偏瘫患者喂食者站于健侧，偏瘫侧肩部以枕头垫起，吞咽4～5次确认无食物残留在口腔内后再进行下一口喂食。(4)进食时间不宜超过40min，时间过长患者易疲劳。(5)进食时让患者看见食物，喂食者可口令提醒如张嘴、闭嘴、咽等。

鼻饲喂养组请营养师制订饮食方案，肠内营养液的选择需要综合考虑病人的体质/基础疾病，按照病人的体质量和消耗状况计算每日用量[5]，本研究中采用能全力肠内营养混悬液：(1)每日进食5～6次，每次200～300mL，每次鼻饲间隔3～4h，每次喂养前后用20～30mL温水脉冲式冲管。(2)每次鼻饲前需证实胃管在胃内，用50mL注射器回抽胃残余量，胃残余量>150mL时减少鼻饲次数或量。(3)持续营养泵泵入肠内营养液者，从20mL/h始，以后逐日增加至50mL/h。(4)鼻饲时床头抬高30°～45°，鼻饲后保持半卧位30～60min且不进行翻身、叩背、吸痰等操作，必须降低床头进行其他操作时，操作结束后尽快恢复床头高度。(5)每日进行口腔护理2次。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行分析处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，比较采用独立样本t检验；计数资料用例表示，比较采用c2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间吸入性肺炎发生率的比较

两组患者住院期间吸入性肺炎发生率差异无统计学意义(P>0.05)；随访3个月、6个月经口喂养组吸入性肺炎发生率较低，差异有统计学意义，见表2。

表2 两组患者干预住院期间、3个月、6个月吸入性肺炎发生率比较(例，%)

2.2 两组患者住院期间、3个月、6个月废用综合征发生情况

由表3可以看出：两组患者运动功能入院时差异无统计学意义(P>0.05)，随访3个月、6个月经口喂养组患者运动功能评分优于鼻饲喂养组(P<0.05)，差异有统计学意义，见表3。

表3 两组患者运动功能比较(分，±s)

表3 两组患者运动功能比较(分，±s)

组别 n 入院时 3个月 6个月经口喂养组 19 68.32±7.24 53.49±1.38 53.59±0.72鼻饲喂养组 23 69.07±6.98 38.57±2.60 28.07±1.38 c2 5.63 0.04 0.02 P 0.32 0.01 0.004

2.3 受条件所限，卧床患者体重不便测量，无法准确计算体质指数，通过测量患者上臂围(肩峰、尺骨鹰嘴两线中点)、肱三头肌皮褶厚度来评价两组患者营养状况。结果经口喂养组患者营养不良发生率高于鼻饲喂养组患者。本研究经口喂养组患者11例居家照护，8例在养老机构，虽经过进食相关方面健康教育，但是喂养方法很难达到同质化。经口喂养还受患者的喜好、患者进食时的心情、照护者喂食时的情绪等影响，经常不能吃完每餐定量，因此营养不良发生率高于鼻饲喂养组。

3 讨论

3.1 两种喂养途径对老年吞咽障碍患者吸入性肺炎发生率的影响本研究中两组患者住院期间吸入性肺炎发生率差异无统计学意义(P>0.05)，可能与住院期间留置胃管患者留置时间较短、且进食操作在护士指导下进行有关；随访3个月、6个月经口喂养组吸入性肺炎发生率较鼻饲喂养组低(P<0.05)。经口喂养患者发生呛咳，一口量较少，误吸入肺内的食物较少，且易引起照护者重视，采取相应补救措施。本研究案例中有鼻饲患者吸痰时吸出大量流质后发现患者严重胃-食管反流，而患者未出现呛咳、剧烈咳嗽等症状。留置胃管的刺激可使食管环状括约肌损伤及功能障碍，食物经胃-食管反流[6]，长期鼻饲喂养可致咽喉肌废用性萎缩，咳嗽反射减弱。在临床护理工作中，每次鼻饲前要特别注意确认胃管在胃内，有胃-食管反流的患者，可适当延长胃管置入长度或留置鼻肠管。呼吸道分泌物突然增多时，注意观察分泌物的性质、量，警惕胃-食管反流现象。鼻胃管适合肠内营养时间<4周的患者，肠内营养时间≥4周的患者，建议行经皮内镜下胃造瘘术(PEG)[7]，可以减少胃-食管反流机会，减轻患者鼻咽部不适，维持患者形象，但是作者所在医院目前除肿瘤患者外对PEG手术接受程度还很低。

3.2 两种喂养途径对老年吞咽障碍患者发生废用综合征的影响

本研究中随访3个月、6个月鼻饲喂养组废用综合征发生率高于经口喂养组(P<0.05)。有研究表明，绝对静养1周后患者肌肉量将萎缩10%～15%；绝对静养2周后患者肌肉量将萎缩20%～30%[8]。关节长时间静止不动是造成关节挛缩的主要原因，住院期间、随访过程中发现经口喂养患者因需体位配合，仍有协助患者下床活动。喂食过程中与患者有语言/肢体交流，患者有进食满足感，对改善生活质量有积极作用。鼻饲喂养组患者因留置胃管导致鼻腔黏膜不适、形象受损、不能感知食物等原因16例(69.57%)性格抑郁，主动活动意愿较低。因鼻饲喂食过程较方便，照护者多不再协助患者下床活动，随访6个月时23例(100%)患者全部长期卧床，100%患者出现肌肉废用性萎缩，20例(86.96%)患者双膝关节僵硬，屈曲严重受限。

综上所述，对于老年吞咽障碍患者，意识清醒且能配合照护人员，照护人员有充足的时间与耐心的情况下，可选择经口喂养途径。因老年患者吞咽障碍往往是进行性加重，吞咽功能较难恢复，不论选择哪种喂养方式，出院后的居家照护也很关键，因此护理人员应对患者及照护人员进行食物制作、进食体位等方面的健康教育指导。不论经口喂养还是鼻饲喂养，有活动能力的患者仍需协助下床活动或进行床上关节主动和被动活动，防止因废用综合征而致老年人失能。