石权，何洪彬

(1.承德医学院，河北 承德 067000；2.秦皇岛市第一医院，河北 秦皇岛 066000)

0 引言

上睑下垂是指患者直立位平视前方时上睑遮盖角膜上部>2mm，根据上睑缘下垂量分类为轻度、中度、重度。中重度上睑下垂患者是指角膜上部被上睑遮盖>4mm，下垂量>2mm[1]，其不但造成睁眼功能障碍，也对患者容貌美观造成影响，甚至与患者弱视的形成密切相关[2,3]，且眼睑下垂越重，弱视发生率越高。矫正不仅要合理提高上眼睑高度，也要考虑眼裂轮廓形态以及重睑形态等影响美观的因素。目前，手术是矫正中重度上睑下垂的最佳方式[4]，而矫正上睑下垂的手术方法有100多种，用于中重度上睑下垂的方法最主要有提上睑肌缩短术、额肌瓣悬吊术和CFS悬吊术，且三种术式均有较好效果[5,6]。目前，越来越多的术者了解到额肌瓣悬吊术不符合生理结构，转而用提上睑肌动力矫正上睑下垂[7]，更有学者报道即使在提上睑肌较差的患者中，提上睑肌缩短术也能获得较好效果[8]，但此术式需大量缩短上睑提肌，对眼睑的悬挂支撑系统破坏较大，易引起上眼睑水平径缩短、横向张力大幅降低、睑球不能很好贴服等并发症，且提升眼睑效果欠佳，眼睑闭合不全以及眼睑迟滞的发生率也较高[9]。为矫正严重上睑下垂，CFS悬吊术近年来逐渐国内流行，两种术式哪种最佳尚存争议，国内也很少有研究采用客观指标比较两种不同术式矫正中重度上睑下垂的临床效果。本研究旨在探讨提上睑肌缩短术和CFS悬吊术这两种术式对于中重度上睑下垂的矫正效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2019年11月在笔者医院接受提上睑肌缩短术或CFS悬吊术的中重度上睑下垂58例(85只患眼)的临床资料，按照手术方法不同，将采用CFS悬吊术的患者归为观察组(29例41只眼)，将采用提上睑肌缩短术矫正的患者归为对照组(对照组29例，44只患眼)，其中，观察组男、女比例为16/13，中、重度眼睑下垂比例为19/22，年龄4～21岁，平均(11.86±4.78)岁；对照组男、女比例为16/13，中、重度眼睑下垂比例为19/25，年龄5～22岁，平均(11.97±5.30)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，满足比较条件，研究具有可对比性。诊断标准：所有患者皆符合《上睑下垂诊治专家共识》[1]中关于中、重度上睑下垂的诊断标准。

1.2 入选标准

(1)纳入标准：均符合《上睑下垂诊治专家共识》[1]中有关中重度上睑下垂诊断标准；3mm<上睑提肌肌力<5mm；3mm≤平视时睑裂高度差距；符合手术指征；所有患者就诊时无上睑下垂矫正史；均无眼部及其他附属器官的外伤病史；临床资料完整无缺失。(2)排除标准：伴下颌瞬目综合征患者；既往眼睑手术史患者；排除假性上睑下垂患者；排除心肺功能不全、凝血功能障碍且不能耐受局麻手术者；伴随重症肌无力；伴随上直肌功能障碍。

1.3 治疗方法

观察组患者行CFS悬吊术治疗，具体方法如下：CFS悬吊术：术前采用美蓝液设计重睑线，宽度约为6mm，单眼患者可参考其健侧重睑，患侧应最大程度与健侧对称。5mL注射器抽取2%利多卡因加少许肾上腺素，更换针头以减轻患者刺痛感，后于穹窿结膜下及上睑皮下浸润麻醉，沿设计线作切口切开，并将睑板前眼轮匝肌剪除，去除少许睑板前部筋膜组织，充分获取睑板上缘术野；部分眶膈脂肪较多患者将眶隔打开后去除适量脂肪，顺眶隔与提上睑肌间依次向上侧分离直至获取节制韧带术野，而后将结膜与米勒氏肌小心分离，取睑板上侧将提上睑肌与米勒肌腱膜轻缓离断，沿结膜外侧至上部逐渐分离，直至穹窿正上侧6mm左右处，以可充分获取白色且较厚的联合筋膜组织为宜。将联合筋膜鞘组织往下侧拉动并缝合固定于睑板上侧，引导患者平视并观察其上睑高度，直至上睑缘处于角膜上缘或其下方约1mm处，将分离出来的米勒氏肌复位，采取重睑方式缝合切口，术中播放轻音乐以助于减轻患者紧张感。

对照组采用提上睑肌缩短术治疗，具体操作如下：手术在局麻下进行，5mL注射器抽取2%利多卡因加少许肾上腺素，更换针头以减轻患者针刺痛感，后于穹窿结膜下及上睑皮下浸润麻醉。沿术前设计的标志线切开皮肤，分离皮下，剪除睑板前部分的眼轮匝肌，打开眶隔，适当去除部分脱出的眶脂肪，暴露提上睑肌，并将其从睑板上缘约5～10mm处切断并分离，剪开提上睑肌的内外侧角，游离提上睑肌，用有齿镊上提睑板至适当位置，预估提上睑肌缩短量，分内、中、外进行3对褥式缝合(3-0编结线)，固定在睑板的上1/3位置，深度以2/3～3/4睑板厚度，打活结观察并调整睑缘的高度弧度，使其位于角膜上缘或使睑裂宽度达8mm，满意后打结，剪除多余的提上睑肌。应确保上睑缘处于角膜缘或其下方约1mm，观察弧度满意且无睑内外翻等现象时依次缝合，采取重睑方式缝合切口，术中播放轻音乐以助于减轻患者紧张感。

1.4 术后护理

清洁伤口，涂红霉素眼膏，轻轻盖上纱布(目的为起遮挡作用)，不必压迫太紧。术后立即冰敷稍许片刻，48h内间断冰敷，72h后热敷，每天3～5次，每次15min左右。冰敷间隙鼓励患者多睁眼，玩儿手机，看电视均可，头保持高位。术后1日复诊换药，主要观察有无异常血肿，如有异常血肿应及时处理，术后5日拆线。

1.4 观察指标

术后随访1～2年，比较两组患者矫正效果与术后并发症发生情况。(1)矫正效果评估标准[10]：矫正良好：眼睑闭合正常，睑裂自然对称，睑缘弧度自然，睑缘遮盖角膜<2mm；基本矫正：眼睑闭合正常，睑裂基本对称，上睑缘遮盖角膜介于2～3mm；矫正不足：睑裂严重不对称，上睑缘遮盖角膜>2mm；矫正过度：眼睑闭合不自然，睑裂严重不对称，睑缘遮盖角膜≤1mm，睑裂闭合不全>2mm为过矫。有效率=(矫正良好+基本矫正)/总例数×100%。(2)观察有无上睑闭合不全、眼睑迟落、上睑外翻、暴露性角膜炎等并发症。

1.5 统计学方法

使用SPSS统计软件对手术前后的研究指标进行数据分析，计数资料以百分率(%)表示；计量数据以均数±标准差(±s)描述；两组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用n(%)表示，行c2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 矫正效果比较

经矫正与评估，观察组矫正有效率为95.12%(39/41)，对照组有效率为75.00%(33/44)(P<0.05)，见表1。

表1 两组矫正效果比较[n(%)]

2.2 并发症比较

观察组共2例患者(3眼)出现眼睑迟落、暴露性角膜炎等并发症，对照组共7例(10眼)，观察组并发症发生率(7.31%)显著低于对照组(22.72%)(P<0.05)，见表2。

表2 两组并发症发生率[n(%)]

3 讨论

上眼睑由外向内分别有皮肤、皮下组织、眼睑肌、睑板和睑结膜五层，其中眼睑肌包含了眼轮匝肌、提上睑肌、Müller睑板肌；眼睑皮肤很薄，皮下组织疏松，容易发生水肿、出血或炎症，可致眼裂小；眼轮匝肌与提上睑肌均为骨骼肌，前者由面神经支配，能使眼睑闭合，后者由动眼神经支配，能使睑裂开大[11,12]。上睑下垂多由动眼神经功能和上睑提肌发育不良引起，少部分由内外角和上横韧带过紧限制上睑提肌运动所致，一般表现为患者上睑部分或基本不能提起，瞳孔在不同程度上受上睑遮挡，轻则遮挡患者视线，重则导致眼睛无法睁开，严重影响患者生活质量[13,14]。临床上提上睑肌缩短术、CFS悬吊术和额肌瓣悬吊术是治疗中重度上睑下垂的常用术式，且取得了不错的疗效[15]。额肌瓣悬吊术虽能取得较好的临床疗效，但其所需分离范围大，组织损伤大，术后眼部血肿形成率升高，术后瘢痕重，且易导致眼睑臃肿肥厚、重睑折皱过深等畸形，额肌瓣的运动性和弹力会随着时间的延长而逐渐变差，从而失去提升上睑的作用，导致上睑下垂的二次复发，所以其并发症之多，一直被广大术者诟病[16-20]。

本次研究收集的病例手术为同一术者所做。所用的提上睑肌缩短术主要通过分离提上睑肌与节制韧带，剪断韧带两端，从而解除韧带对提上睑肌的限制，剪断提上睑肌两侧扩展部的内、外角，使提上睑肌充分游离，从而增强提上睑肌力量，有效提高上睑，本次研究对于中重度上睑下垂或提上睑肌肌力较弱(<4mm)的患者，提上睑肌缩短术有效率(75%)显著低于观察组(95.12%)，P<0.05。差异有统计学意义，且提上睑肌缩短术眼睑闭合不全，眼睑迟落，暴露性角膜炎等并发症显著高于CFS悬吊术组(22.72%>7.31%)，P<0.05，差异有统计学意义。观察组过度矫正者和欠矫者在术后6个月行CFS悬吊术二次矫正，2例术后矫正良好。角膜暴露充分，重睑线弧度流畅，患者及家属表示满意，对照组过度矫正者和欠矫者术后由于组织黏连，解剖不清，组织分离困难而再次行提上睑肌缩短术较困难，所以在患者术后6个月行CFS悬吊术进行校正，术后5例矫正效果良好，重睑线流畅，较为美观。1例仍有轻度欠矫，可能因为患者年纪较小，CFS较为薄弱，悬吊强度不足所致，但角膜暴露度明显高于术前，与患者解释沟通后，患者表示理解和满意。

由此可见，大量的提上睑肌缩短术虽能解决一定的问题。但术后往往由于缩短后的提上睑肌张力过大易出现眼睛闭合不全等严重并发症。远期如果发生欠矫，势必需要进行第二次手术，但第二次手术面临组织黏连解剖结构分离困难，所以不可避免地会导致钝性分离黏连的瘢痕组织时，组织间隙较多的出血。而术中组织间隙较多出血导致的血肿，又会形成更多的瘢痕组织，从而使手术的效果受到影响。而联合筋膜鞘(CFS)悬吊术适用于提上睑肌弱的中重度上睑下垂患者以及提上睑肌缩短术术后欠矫的二次矫正。其主要通过充分松解上睑组织，后充分显露白色且较厚的联合筋膜组织，将CFS组织往下侧拉动，取4-0缝合线将其固定于睑板上侧，引导患者平视并观察其上睑高度，若高度不满意再继续调整，直至上睑处于正常高度上侧2mm左右，以静态性悬吊以及动态性悬吊作用于睑板。手术可直接缝合CFS与睑板上1/3，具有解剖优势，保留了提上睑肌的原始动力，减少了闭眼时的阻力，减轻上睑迟滞。具有分离范围小，无须植入物，术中操作精细化，无需分离额肌，组织损伤小，术后眼部血肿形成率降低[22]的优点，无论提上睑肌肌力如何，CFS悬吊术可增加上睑悬吊的力量，增加了上直肌收缩的力量来源，减少复发率；且仅需重睑切口即可完成手术操作，破坏组织少，可在矫正上睑下垂的同时实现美观流畅的上睑外形，增加患者满意度。额纹加深、挑眉视物等利用额肌力量的不良姿势也可同时解决；术后上睑闭合不全的恢复时间短，暴露性角膜炎发生率较低；另外，此术式未在睑板前添加其他材料，避免了上眼睑的增厚臃肿；手术分离范围小，术后瘢痕轻，彻底避免了眉区等组织损伤[23]，并发症少，不易复发。一旦发生术后欠矫，可重复操作性强。术后即使出现二次复发，同样的方法也可以重复操作，而且经过加固和调整，改善几率大大提高。统计发现观察组矫正良好率明显高于对照组，过矫及欠矫率均较低，表明CFS悬吊术可较好的矫正中重症上睑下垂情况，促进患者康复。但CFS结构位置隐蔽，显露困难，对手术分离技术要求较高。易于温氏韧带相混淆，且该筋膜与上直肌相联系，所以缝合固定时容易出现上直肌功能障碍，术中需要严密观察，以避免这种情况的发生。因此，只有熟悉解剖结构，方能达到矫正效果。但该术式对于CFS组织较纤薄且短的患者不适合采用CFS悬吊术，因术后易出现上睑回缩。另外，该术式应谨慎用于儿童患者，因目前尚无循证医学证据表明人类在儿童期间CFS发育已经健全。但对于下颌瞬目综合征的治疗，额肌瓣悬吊术获得良好效果[24]。临床可结合患者情况与实际需求选择相应治疗方式。

本研究也具有几方面局限性。首先，受到回顾性研究和非随机设计的限制。另一方面，受到患者群体异质性，单侧双侧比较，年龄范围广及随访期不一样。未来前瞻性研究将有助于验证联合筋膜鞘悬吊术的手术效果。

总之，在联合筋膜鞘悬吊术中，注射器抽完麻药更换针头以及术中播放轻松音乐改善了患者的术中体验，有助于患者放松心情，减轻疼痛，有助于手术进行，且经济简便，可广泛推广。

综上所述，联合筋膜鞘(CFS)悬吊术较提上睑肌缩短术有更高的正效率，并发症少，是一种临床上矫正中重度上睑下垂不错的术式。