马聪颖+陈佳纬+雷警输+卢长林

【摘要】抗血小板治疗在急性心肌梗死治疗中占有十分重要的地位，但对于血小板减少症患者应用抗血小板药物需谨慎。通过分析急性心肌梗死伴抗凝剂相关假性血小板减少症1例，为如何识别抗凝剂相关的假性血小板减少症提供建议，避免错误停用抗血小板药物。

【关键词】急性心肌梗死；抗凝剂；假性血小板减少症；抗血小板药物

【中图分类号】R542.2 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.12..02

A case of acute myocardial infarction associated with

resistance to False

MA Cong-glume1，CHEN Jiawei1*，LEI Jing-shu1，luchanglin2

（1.Cardiovascular medicine department of He bei Tsubame hospital，Hebei Langfang 065201，China；

2.Department of cardiology， Beijing Chaoyang hospital， capital medical university，Beijing 100050，China）

【Abstract】Antiplatelet therapy plays an important role in the treatment of acute myocardial infarction，but caution should be taken when antiplatelet drugs are used in patients with thrombocytopenia.Through analyzing a case of acute myocardial infarction with anticoagulant associated pseudothrombocyto- penia， we provide suggestions on how to identify anticoagulant associated pseudothrombocytopenia and prevent the erroneous discontinuation of antiplatelet agents.

【Key words】acute myocardial infarction；anticoagulation；pseudothrombocytopenia；antiplatelet agents

1 病历资料

患者男性，80岁，主因活动后胸痛7年，加重1天收入院，患者7年前于快走时出现胸骨后闷痛，约手掌大小，伴出汗、咽部紧缩感及左肩背部放射，休息10分钟左右上述症状缓解，未系统诊治。此后间断于活动时出现胸痛症状，性质、持续时间及缓解方式同前，未予重视。1天前患者胸痛症状加重，伴周身大汗、咽部紧缩感及左肩背部放射，自觉濒死感，无头晕、黑曚、恶心、呕吐、发热，胸痛症状持续不缓解，为求进一步诊治前来我院，既往高血压病史10年，血压最高达220/110 mmHg，吸烟10年，平均10支/天，已戒烟7年，否认糖尿病及脑血管病史。查体：BP 114/84 mmHg，神清，未见皮肤瘀点瘀斑，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界正常，心率92次/分，节律规整，S1有力，A2>P2，各瓣膜区未闻及病理性杂音及额外心音，无心包摩擦音，腹部软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：急诊血常规：白细胞9.01×109/L，中性粒细胞百分比86.40%，红细胞4.24×1012/L，血红蛋白132.00g/L，血小板31×109/L；凝血四项：凝血酶原时间11.7 s，PT活动度89%，国际标准化比值1.1，部分凝血酶原时间28.0 s，凝血酶时间12.8 s，纤维蛋白原-C3.5 g/L；急诊生化：谷丙转氨酶36 U/L，谷草转氨酶27 U/L，钾3.10 mmol/L，肌酐63 umol/L，葡萄糖6.6 mmol/L。入院后查心梗三项：TNI大于50 ng/mL，CK-MB36.92 ng/mL，MYO401.19 ng/mL；BNP56.57 pg/mL；复查血常规：白细胞8.67×109/L，中性粒细胞百分比86.60%，红细胞4.05×1012/L，血红蛋白128.00 g/L，血小板16×109/L；血脂：甘油三脂0.99 mmol/L，总胆固醇4.93 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.56 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.32 mmol/L。心电图窦性心律，II、III、aVF导联ST段抬高0.2～0.3 mv，I、aVL、V2-V4导联ST段压低0.2～0.3 mv；心脏彩超：左室射血分数49%，左室舒张末内径54 mm，左室前壁、后壁、下壁及心尖部运动幅度明显减低。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST段抬高型心肌梗死（后壁），心功能I级（Killip分级），高血压3级很高危，低钾血症，血小板减少症。因患者入科后胸痛症状持续不缓解，观察患者无皮肤瘀点瘀斑、牙龈出血、血尿等出血倾向，征得家属同意后予行冠脉造影检查示冠脉造影示冠心病，左主干+三支血管病变，累及左主干、前降支、回旋支及右冠状动脉，考虑患者血小板减少，出血风险高，仅给予此次梗死相关血管右冠状动脉行经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA），术中患者心动过缓，予植入临时起搏器，起博频率90次/分，手术顺利。患者复查血常规提示血小板进行性减少，但患者凝血功能正常，未见出血倾向，故换用采取末梢血方法复查血常规，指尖血查血常规：白细胞6.87×109/L，中性粒細胞百分比90.00%，红细胞4.00×1012/L，血红蛋白127.00 g/L，血小板189×109/。患者常规血常规采血管抗凝剂为乙二胺四乙酸（EDTA），考虑为抗凝剂相关假性血小板减少症。复查血常规（枸橼酸钠抗凝采血管）：白细胞6.66×109/L，中性粒细胞百分比84.50%，红细胞3.41×1012/L，血红蛋白109.00 g/L，血小板176×109/L；血常规（EDTA抗凝采血管）：白细胞7.14×109/L，中性粒细胞百分比83.40%，红细胞3.80×1012/L，血红蛋白120.00 g/L，血小板10×109/L。由此确定该患者血小板减少症为抗凝剂相关假性血小板减少症，遂予口服阿司匹林0.1 g qd、替格瑞洛180 mg bid双联抗血小板治疗，予皮下注射低分子肝素钙针4100 iu qd抗凝治疗。经PTCA及抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块等冠心病二级预防治疗后患者病情好转出院。endprint

2 讨 论

急性心肌梗死患者的治療中，抗血小板治疗十分重要，但对于血小板减少的患者应用抗血小板药物需慎重。并且在抗血小板治疗过程中若出现血小板降至<2×109/L，监测血小板计数持续下降或有出血倾向，需停用抗血小板药物[1]。本病历患者入院前后2次检测血小板计数均明显低于正常参考范围，但既往无血小板减少病史，肝肾功能未见异常，未见出血倾向，此时首先考虑是否有实验室误差，注意采血方法是否规范，采用不同计数血小板检验方法进行复查。如仍低于正常，再寻找血小板减少病因。

监测该患者的血小板计数时，用EDTA抗凝剂采血管采血后多次复查血小板计数均低于正常，用枸橼酸钠抗凝采血管采血的多次检查值均在正常范围内。加有EDTA抗凝剂的血标本经涂片可见血小板聚集现象，用新鲜未加抗凝剂的静脉血涂片及加用柠檬酸抗凝剂的静脉血图片均未见血小板聚集现象，故可明确该患者血小板减少症为EDTA相关的假性血小板减少症。其发生机制可能为：（1）患者既往接触过EDTA，产生抗血小板抗体，当患者再次接触EDTA时，血小板发生抗原抗体反应，产生凝集现象。（2）一些人血小板表面具有隐匿性抗原，EDTA能改变血小板膜表面隐匿性抗原的的构象，使血小板发生活化聚集或聚集在粒细胞周围不能被自动血小板计数仪识别[2-3]。此时换用柠檬酸抗凝采血管采血或使用血涂片观察有无血小板聚集现象或新鲜末梢血涂片计数进一步鉴别[4]。

EDTA相关假性血小板减少症发生率为0.12%，占血小板减少总数的6.56%[5]，因其发生率低，临床罕见，极易误诊。对于急性心肌梗死患者识别出抗凝剂相关的假性血小板可避免错误地停用抗血小板药物。故临床上无出血倾向、无相关病史的血小板减少患者，需考虑到此种可能，建议采用不同的方法进行复查以避免误诊。

参考文献

[1] 华倚虹.替罗非班相关的血小板减少症诊治流程及病例分析.中国介入心脏病学杂志，2015，23（1）：48-50.

[2] 李得平，吕静静.急性心肌梗死伴EDTA依赖性假性血小板减少症一例.实用心脑肺血管病杂志，2016，23（12）：116-117.

[3] 李建华，刘万里.EDTA依赖性假性血小板减少研究进展.中华实用诊断与治疗杂志，2012，26（1）：6-8.

[4] 王怀莲，王 颖.血小板假性减少的原因分析.临床研究，2016，14（12），56.

[5] 毛维玉，霍 梅，叶素丹等. EDTA依赖的假性血小板减少的实验室分析与对策.中国实验血液学杂志，2014，22（5），1345-1347.

本文编辑：李 豆endprint