胡 新，毛 智 综述 周飞虎 审校

重症患者常合并有急性肾功能损伤(acute kidney injury, AKI)、多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)等严重问题，对于这类患者来说，连续性血液净化(continuous blood purification, CBP)是其重要治疗手段之一[1]。为防止发生凝血堵塞滤器及管路，CBP过程中抗凝是必需的。但同时重症患者往往存在活动性出血或者合并有凝血机制障碍，临床上常用的抗凝剂如普通肝素、低分子肝素或者阿加曲班均会增加出血风险，因此危重患者抗凝剂的使用也成为一个难点。枸橼酸作为一种新型抗凝剂在高危出血风险患者CBP中显现出良好的有效性和安全性[2，3]。2012年的全球肾脏疾病临床治疗指南推荐重症患者使用枸橼酸盐抗凝作为一线抗凝方式[4]。笔者主要介绍枸橼酸在CBP治疗中的抗凝原理、有效性、出血风险、对电解质的影响，以及对肝功能不全患者的影响等内容。

1 抗凝原理

枸橼酸抗凝的基本原理是CBP过程中将枸橼酸注入引出患者体外的血液，一个枸橼酸分子螯合血液中的一个钙离子，形成枸橼酸钙，螯合物大部分可以自由通过滤器而清除，从而降低体外循环血液中钙离子的浓度[5]。钙离子作为凝血级联反应的Ⅳ因子，当血液中钙离子水平降低到0.2～0.4 mmol/L的水平后，凝血过程将很大程度上被阻断，从而达到抗凝并延长滤器寿命的效果。之后在滤器后补充钙剂，使钙离子水平在血液回到患者体内前恢复到生理状态，从而恢复患者机体凝血功能。为了达到有效的抗凝和维持体循环中钙离子的生理水平，需要在CBP过程中定时监测滤器前和患者体内血液中的钙离子浓度。……