叶 菁，黄 宣，张庆乾，孙海燕，傅 休

（1.浙江省立同德医院，浙江 杭州310012；2.浙江省中医院，浙江 杭州310009；3.浙江省诸暨市人民医院，浙江 诸暨311800）

不寐之名，最早出于《难经》，“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳”。现今不寐之人甚多，《2021年运动与睡眠白皮书》［1］调查数据显示：当下我国有超3亿人存在睡眠障碍问题。陈意教授为浙江省首届国医名师、全国老中医药专家学术经验继承优秀指导老师，已从事中医内科临床工作六十年，精于中医典籍，旁及东垣、河间、从正、丹溪诸子百家学说，用药灵活，源出经典，疗效显著。陈意教授言辨治不寐当由“审病因”“辨虚实”“潜用药”递级而进，此三项环环相扣，缺一不可。而“药不执方，合宜而用”“法无定法，贵在得法”“症因脉治，丝丝入扣”为陈意教授六十年从医临诊经验的浓缩，可概为“临证三要”。笔者有幸作为第六批全国老中医药专家学术经验继承人跟诊并整理陈意教授临诊资料，现将陈意教授治疗不寐的临诊经验介绍如下。

1 审病因

陈意教授以为不寐成因纷纭，究其根本不外乎三类：“压力大，意难平”“胃不和，卧不安”“起居乱，寐寤劣”。《黄帝内经》云：“智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔。”现今之人则不然，因社会、生活压力过大，情志失调，以致忧、怒、思等七情难平，难以入寐；或由饮食失节，胃不和而卧不安；抑或起居无常，休憩不定，寐寤节律紊乱，遂成不寐；亦有先天禀赋如此，或病后、产后体虚而致不寐者。审病因为诊治的基础，十分关键，审对病因，用药事半功倍。陈意教授常教导在日常问诊中要注重抽丝剥茧，因不寐患者大多主诉多，要努力辨识其中的关键因素。

2 辨虚实

陈意教授辨证不寐遵循“外感寒热分，内伤虚实别”原则，主张以虚实分之。《医宗必读》辨不寐亦以虚实着眼，“一曰气盛，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”。

2.1 实证 陈意教授认为不寐实证可分为痰热内扰、心肝火旺、肝气郁结3个证型。痰热内扰证常见“痰”实证候。而心肝火旺、肝气郁结证在临诊中并无非常清晰的界限，常互相兼夹，且肝为心之母，肝火亢而泻心火正合“实则泻其子”之意，因此陈意教授认为，此2个证型在具体临诊中，辨证施治都不必太过刻板，不宜强行区分，当灵活处方。

2.2 虚证 陈意教授认为虚证可分阴虚火旺、心脾两虚、心胆气虚3个证型。阴虚火旺证见一派阴虚之候，兼有内热之象，此证除适值更年期女性外，还广泛见于各年龄段男女，为陈意教授临诊中最常见的不寐虚证；心脾两虚证多见病后、术后，气血亏乏致心神失养；心胆气虚证多与禀赋相关，在临诊中并不多见。

古时不寐多由虚致，如《难经》所言：“血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。”以心脾两虚、心胆气虚之证常见。而今不然，人多“尊荣”，所虑亦过多，不寐多虚实夹杂且以实证为主。陈意教授常告诫我们，辨证时切勿“想当然”，虽阴虚内热在虚证中最为常见，但并非适值更年者都为此证，问诊时稍细致些，辨证的差错就会少一些。

3 潜用药

《珍珠囊补遗药性赋》云：“夫药有寒热温凉之性，酸苦辛咸甘淡之味，升降沉浮之能，厚薄轻重之用。或气一而味殊，或味同而气异……分而言之，各有所能。”中药材的诸多效用，与自身四气五味密不可分。

阳入于阴则寐，若阳气浮越，不入阴分，乃成不寐，当涩之镇之，是以安神多从收涩、重镇入手。陈意教授临诊亦多选取这二类：一取涩药，如酸枣仁、五味子为酸，远志、合欢皮、夜交藤为涩；二取重镇之品，如金石贝壳类，如朱砂、龙骨、牡蛎、紫贝齿、磁石等。同时根据辨证选取最为适宜的安神药，以期做到一药多用，兼顾标本。如痰热内扰证选远志、石菖蒲化痰安神；心肝火旺证取酸枣仁、郁金、磁石等宁心益肝。前期已有同门整理陈意教授不寐验案，挖掘其用药组方规律，归纳陈意教授不寐核心方发现常用经典方如酸枣仁汤、半夏秫米汤、甘麦大枣汤等裁减，常用中药为酸枣仁、五味子、制远志、茯苓、淮小麦、丹参、香附、甘草等［2］。

4 临证三要

陈意教授认为但凡病证，其临诊思路皆可归纳为“临证三要”［3］，即“药不执方，合宜而用”“法无定法，贵在得法”“症因脉治，丝丝入扣”。他认为治疗不寐之遣方用药，绝非单纯滋补和安神药所能收效，而当为安神药与各个证型辨证后的合理配伍。如痰热内扰证予安神药合黄连温胆汤或礞石滚痰丸，肝郁化火证可合柴胡、石菖蒲、郁金、黄连解毒汤加减，心脾两虚证合归脾丸、十全大补汤等等，方证对应，方为良方。

4.1 药不执方，合宜而用 “药不执方，合宜而用，此方不必有也。方以立法，法以制宜，此方不可无也。”［4］陈意教授认为药与方之间的联系，当以治法为总原则，以治法指导选方，但具体用药时不应僵化于固定方剂，只要遵守方剂立法，适当更改方剂中的药味，甚至完全以其他药味替换都是可以的。

《神农本草经》载药上、中、下品共365种，而今《中药大辞典》载药5 767味，十倍多亦不止。如内经十三方之半夏秫米汤，以半夏秫米二味调中焦，和阴阳，与温胆汤、平胃散等，药效相差不远；其他如《万物回春》寒热并用之交泰丸、《伤寒论》清热养阴之黄连阿胶鸡子黄汤、《千金方》镇心安神之磁朱丸，现代亦多取其方意而不用其方药。所以不必拘泥古方药味，证药相符即可。

4.2 法无定法，贵在得法 “法无定法”为一佛教术语，出自《金刚经》，意为佛法无边，在中医诊治中引申为中药治法的灵活多变，而这种多变的原因根本在于病证的多变性。没有从一而终不变的病证，在疾病的不同阶段，临床上病证总会发生转变，这就需要医师灵活地改变治法，因为治法始终要围绕病证而设定，这就是“法随证转”。而治法改变，用药当然也随之调整，“有是证用是药”由此而来。

陈意教授认为：“法无定法”是中医的难点，但也是中医的精髓所在，从无定法找到对证的“得法”，这就是循证的意义。如某病患初诊为不寐之阴虚内热证，予安神药合知柏地黄汤加味，复诊烘热好转，虚热退却，可去知、柏，增黄精、玉竹滋阴之品；又如不寐之肝气郁结证，先予安神药合柴胡疏肝汤，后因家庭琐事郁结更甚，至气郁化火，当加石决明、黄连清肝泻火之品。

4.3 症因脉治，丝丝入扣 “以症为首，然后寻因之所起，脉之何象，治之何宜，则病无遁情，而药亦不至于误用也”［5］2。

辨证论治，陈意教授主张先辨其症，次明其因，再切其脉，然后据症、因、脉以定治法。在具体方药上，认为“用药之法，须寻实据之症固已。然有症脉相应，根据脉用方，而为正治者；亦有症象分明，脉象模糊，难于根据脉立方，而必随症施治者”［5］6。在治法中设立这两条，从症从脉，自有准绳，个中玄机，则有赖于医者触类旁通，临证变通。

病例介绍

田某某，女，46岁，浙江温州人，2020年5月7日初诊，诉不寐半年有余，伴见面色少华，心悸不宁，月经量多色淡，偶有咳嗽，舌淡红苔薄，脉细。患者因气血不足，心脾两虚，无以荣养，故神明不安，乃至不寐。面色无华，心悸不宁，月经量多色淡，均为气血不足之象。盖脾胃乃气血生化之源，故以归脾汤立法，予益气健脾，养心安神。处方：炒白术12 g，生晒参9 g，黄芪18 g，当归12 g，甘草6 g，茯苓12 g，远志12 g，炒酸枣仁18 g，五味子12 g，淮小麦30 g，姜半夏12 g，陈皮12 g，龙骨30 g，桔梗12 g，浙贝母12 g。14剂，水煎服，日服2次。2周后复诊，自诉寐差改善，咳嗽仍有，拟前方去淮小麦，加炙款冬花12 g，炒黄芩18 g，紫菀12 g以清肺止咳。

按：本案患者不寐日久且无潮热、烦躁等表现，乃属心脾两虚证。因思虑劳倦太过，伤及心脾，心伤则心血暗耗，心阴亏虚，神不守舍；脾伤则生化乏源，营血亏少，不能上奉于心，心失所养而不寐。陈意教授取经典方剂《正体类要》之归脾汤合酸枣仁、制远志、五味子等安神助眠，方药对证，收效甚佳。

5 结 语

不寐之治西药有效但毒副作用亦多，且需长期甚至终身服药，病患不胜其扰，而经过陈意教授“审病因、辨虚实、潜用药”后，屡见佳效。他证皆可按图索骥，有是证用是药，以辨证为根本，药方合宜，证因脉治。

陈意教授认为：临床上中医诊治常须保持一颗“初心”，要始终坚持中医的理论体系、思维模式，切忌诊治动辄“西化”。望闻问切、辨证论治看似简单，但这是中医的“门板斧”，也是中医的精髓所在。青年中医师们在日常工作中要注重积累，“跟名师，读名著，学名方”，总结并挖掘前辈们的经验，以早日形成自己的临诊心悟，这是中医传承的必经之路。