张永鑫，卢雪琴，陈伟彬，汪永夫 指导：章浩军*

（1.福建中医药大学研究生院，福建 福州350122；2.龙岩市中医院，福建 龙岩364000）

导师章浩军教授是福建省名中医、主任医师，其从医30余年，擅长用六经辨治脾胃病、消渴等内科杂病，认为六经辨证不仅为伤寒所设，也可成为诊治百病之辨证纲领，故凡病离不开六经［1］。笔者有幸跟随章师学习，受益匪浅，现将章浩军教授六经辨治消渴临床经验梳理如下，以供同仁们参考借鉴。

1 病因病机

消渴以口渴多饮、善饥多食、形体消瘦为主症，可见于糖尿病、尿崩症、甲亢、慢性肾脏病及多种内分泌失调疾病中［2］。《素问》中首次提到消渴名并认为其发病与个人饮食习惯有密切关系。《普济方》中记载“凡人好食热酒炙肉”，这说明了若嗜食肥甘厚腻之物可损伤脾胃，致脾土失运，或肥甘厚腻之物郁积化热伤津而发病。个人先天禀赋不足也是一个重要的发病因素，正如《灵枢》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，《扁鹊心书》云：“此病由心肺气虚，……而成消渴”，指明若脏腑衰弱可致津液失荣亦可发病。消渴病机历代医家普遍认为为阴虚燥热，随着对消渴认识的加深，现代医家有不同观点。杨毅玲教授［3］认为消渴是由于脾虚生痰、津液输布失常而发病；衡先培等［4］认为内生实邪，郁而化热伤津而致消渴；崔小跃等［5］认为气机失调亦可致消渴。

章师专研《伤寒论》《金匮要略》等典籍数十载，并结合多年临床经验，认为消渴病因病机多由患者平素嗜食肥甘厚腻之物，致脾胃受损，郁积于胃肠，化热生燥伤津而发病；或长期由于情志抑郁而致肝气不舒，肝郁则胆郁，胆郁化火伤津，使津液代谢障碍而发病。故其认为消渴实质乃是体内津液代谢失常的一种疾患，若从六经辨证可将其辨为太阳证、少阳证、阳明证、少阴证、厥阴证。

2 六经辨治

2.1 太阳证 章师认为太阳主表，卫外抗邪。足太阳膀胱腑又称“津液之腑”，《素问·灵兰秘典论篇》曰：“膀胱者，津液藏焉，气化则能出焉”，点明人体所需的津液除肺宣发、脾运化生清的一部分，还有部分浊液藏于膀胱，膀胱气化则变浊为清，形成津液而输布周身。而外感邪气初起时常侵犯太阳膀胱经，并可循经入膀胱，引起膀胱气化、固摄失调，津液失于上承于口窍则烦渴，水蓄膀胱则见尿频，发为太阳消渴。症见：口渴饮水，小便频数，头痛，项强，恶寒，无汗，舌淡，苔薄白，脉浮；治法：温阳化气利水；方用：五苓散加减。

2.2 少阳证 《黄帝内经》云：“少阳为枢”，少阳为气血津液运行之枢，气机通利而津液正常运行。章师认为少阳消渴其病机主要为以下两方面：①少阳为一阳，少阳之火又称为相火，具有温煦脏腑，推动机体正常生长代谢的作用。若少阳失枢，少阳相火内郁为邪火，则耗伤津液，可发为少阳消渴。②手少阳三焦主持诸气，为决渎之官，是气机及津液运行通道。少阳失枢，则水道不畅，气机不舒，津液不得敷布周身，亦可发为少阳消渴。症见：口渴咽干，口苦，目眩，情绪低落，心烦，纳差，或紧张，焦虑，心神不宁，胁部疼痛不适，胃脘部胀闷不适，耳鸣，舌红，苔薄黄，脉弦；治法：和解少阳，疏通气机；方用：小柴胡汤加减。

2.3 阳明证 《伤寒论》阳明病篇载：“阳明之为病，胃家实也”，点明了燥热、津伤是阳明病生理特点。《素问·阴阳别论》曰：“二阳结谓之消”，可见胃肠燥热，灼伤津液可发为消渴。章师认为阳明消渴乃邪气入里侵犯阳明胃腑，致阳明胃热炽盛，一则耗伤津液，津液不得上承口窍，二则不为脾运行津液，津液输布代谢失常，故可见阳明消渴诸症。症见：口干咽燥，渴欲饮水，多食易饥，心烦，身大热，汗出，大便硬结，舌红，苔黄燥，脉洪大；治法：清热益气生津；方用：白虎加人参汤加减。

2.4 少阴证 少阴命门之火，能蒸下焦津液布散三焦，滋润、濡养各脏腑，使各脏腑发挥正常生理功能。《伤寒论》第282条中云：“自利而渴者，属少阴”，可见少阴病中亦有消渴。《伤寒论》载：“……，咳而呕渴，……，猪苓汤主之。”章师认为少阴消渴发病主要为下焦阴精水液不足，阴虚阳亢，少阴热化，上扰肺胃而致。症见：口干欲饮，心烦，呕恶，夜寐欠佳，小便不利，大便稀溏，舌红少津，苔少，脉细数；治法：利水养阴清热；方用：猪苓汤加减。

2.5 厥阴证 《伤寒论》第326条记载：“厥阴之为病，消渴，气上撞胸，心中疼热，饥而不欲食，……。”由此可知厥阴消渴乃肝火犯胃，灼伤胃阴，损伤津液而发病。《四圣心源》曰：“消渴者，足厥阴之病也……凡木之性，专欲疏泄，疏泄不遂，则相火失其蛰藏。”指出厥阴肝之疏泄可助脾运化水谷精微，若肝气抑郁，疏泄不得，克制太阴之脾，致太阴虚寒而水谷精微运化不利，津液输布失常，则发消渴。症见：口渴，饥不欲食，胃脘部疼痛或有烧灼感，下利，气上撞心，舌暗淡，苔白腻或微黄，脉弦细数；治法：寒热平调；方用：乌梅丸加减。

病例介绍

罗某，男，56岁，于2019年2月9日初诊。患者诉前2个月因感风寒后出现反复口渴烦饮，伴小尿频多，色清，无尿痛，无尿道灼热感，恶寒，项背僵痛，大便稀溏，纳可，夜寐一般，无发热，舌淡，苔薄白，脉沉。既往有“2型糖尿病”病史多年，门诊测得空腹血糖11.3 mmol／L。西医诊断：2型糖尿病；中医诊断：消渴，太阳证。治以通阳化气利水，方用五苓散加味，处方：茯苓30 g，白术60 g，泽泻、猪苓各20 g，桂枝、葛根各10 g。7剂，全成分颗粒剂（华润三九医药股份有限公司），每剂分2袋，每次1袋，每日2次，分早晚冲服。

2019年2月17日二诊：患者诉口渴及小便频数好转，无明显项背僵痛、恶寒，舌脉同前，故予守前方加人参10 g。7剂，全成分颗粒剂（华润三九医药股份有限公司），服法同前，并嘱其按时监测空腹血糖。

随访得知，患者无明显口渴症状，小便正常，复查空腹血糖8.1 mmol／L，嘱其注意保暖，规律饮食。

按：本例患者口渴烦饮、小便频数，属消渴范畴，四诊合参，属太阳证，予五苓散加味治疗。患者长期劳作，又遇天气骤冷，受风寒之邪侵袭，风寒邪气循经入腑，致膀胱气化失职而太阳消渴症发。邪入膀胱，致膀胱气化失调，水蓄下焦，口窍失养，故见烦渴，小便频数；膀胱气化失职，水湿下注肠腑，则见大便稀；邪犯太阳，太阳经气不舒，则可见项背僵痛及恶寒。《伤寒论》第71条曰：“太阳病，……，与五苓散主之”。五苓散温阳化气，健脾利水，助膀胱气化得利，水道通调，故太阳消渴诸症皆除。

3 总 结

综上所述，章师运用六经辨治消渴多从太阳、少阳、阳明、少阴、厥阴入手。①消渴太阳证乃膀胱蒸化水液失常而致水蓄下焦，口窍失荣而发病；②消渴阳明证乃肠胃实热，损耗津液而发病；③少阳为全身气机的中枢，若少阳失枢，气不运津，津液布散失司则可发消渴少阳证；④消渴少阴证属少阴阴虚有热，上扰肺胃所致；⑤消渴厥阴证乃为肝胃郁热，灼伤津液，而出现渴欲饮水，饮而不解等诸症。章师在临床上往往不从太阴论治消渴，究其原因正如《伤寒论》第277条所言：“自利不渴者，属太阴”，太阴为至阴之脏，因其脏易寒，常使水液散漫周身，故不渴。治疗上以和解少阳、温阳化水、清热生津、寒热平调之法，调节津液代谢，津液代谢正常则消渴诸症可解。章师从六经辨治消渴不仅清晰地体现出消渴的发生传变规律，更是为临床辨治消渴扩宽一种新思路。