王志汕，肖绍坚

（1.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州350004；2.福建中医药大学附属第三人民医院，福建 福州350108）

胸痹心痛是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅见胸闷如窒，呼吸欠畅，重者心痛彻背、背痛彻心［1］。张仲景将本病病因病机概述为“阳微阴弦”，究其本质，即黄氏言及的浊阴逆犯心阳，阴越阳位，而致寒水凌心。黄元御精研先圣经典，悟四圣心旨，融会贯通，而创“土枢四象，一气周流”理论，阐述了以人体为整体观的疾病发生机制［2］，有利于指导疾病的临床治疗。笔者试从“土枢四象，一气周流”理论来探讨胸痹心痛的病治，为中医临床治疗提供新的思路。

1 “土枢四象，一气周流”理论

黄元御在《四圣心源》中提出“左路木火升发、右路金水敛降、中焦土气斡旋”之“土枢四象，一气周流”学说［3］。其中，“一气”在天则为“风寒暑湿燥火”，在地有“木火土金水”五行；在人为《素问·决气》中黄帝所言“一气辨六名”，即人之“精气津液血脉”，皆为脾胃中气（水谷精气）所化生。《四圣心源》言：“清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢纽，所谓土也。”［4］2究其本质，因“祖气”衍阴阳，其间有中气（土气），而后化生木、火、金、水四象。土居中位，阴升阳降，左旋木火升，右转金水降，如圆运动，周而复始。所以任启松先生讲“六气本一气，五行即一行”［4］。彭子益在《圆运动的古中医学》亦写到：“右下左上中，降沉升浮中……为一个生物的环境的大气圆运动的中心”［5］3-4，这便是对黄氏书中“分而言之，则为阴阳；合而言之，不过中气所变化耳。”［4］2的阐释。人法天地自然，故脏腑生成为：中气左旋右转，化生戊己之土，而“己土上行……阳升于左则为肝，升于上则为心；戊土下行……阴降于右侧为肺，降于下侧肾。”［4］3-4概而言之，“土枢四象，一气周流”学说是以中气为枢轴，四象为轮，构建起人之脏腑气血精神形躯为整体运动变化的圆运动形态［6］，因而可以常衡变，治之以变，以复其常。

2 胸痹心痛病机——中气亏败，升降失司

黄氏在《金匮悬解》中言及：“胸痹、心痛之病，浊阴逆犯清阳……而其原，总由于中气之败。胃逆则浊阴不降，脾陷则清阳不升，是寒水凌火……失升降之职，易阴阳之部，非缘中气亏败，何至于此！”［7］可见，中气一败，枢轴坏矣，脾不升清，胃不降浊，日久易致清浊异位，导致“浊气升而清气降，则阳陷于下而阴填于上”［7］，以致胸痹心痛。

2.1 脾土不升，阳微阴弦 黄氏认为：“中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此，以故医家之药，首在中气。”［4］52故若中气衰败，己土不升，戊土不降，此升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，阴阳相逆，遂发胸痹心痛，也即仲景所言胸痹心痛之病机为“阳微阴弦”。其中，“阳微”重于“阴弦”多见正虚，常由年老、情志内伤、饮食劳倦导致五脏气血阴阳虚衰［8］；而“阴弦”重于“阳微”多见邪实，由气滞、痰浊、瘀血、寒滞等［9］逆冲心胸而发病。

2.1.1 阳微重于阴弦 胸痹心痛之证有虚实之分，其虚多见于“阳微”重于“阴弦”。黄氏认为：“阳气长养，爰生木火……而木火之生长，全赖脾土之升……脾土不升，木火失生长之政，一阳沦陷。”［4］54-55盖阳气的生长，离不开木火升发，而木火的生长有赖于脾土之升。若脾土虚衰，无以升发，木火生化无权，必然导致阳微。或因内伤情志，或伤于饮食劳倦，以致中气先败，脾土不升，木火生长失政，阳陷于上，而后阴邪上逆，诸如痰、瘀、寒、饮等乘虚而入，使得阴越其位，冲逆心胸，寒遏气血，痹阻心脉，而作痹痛。此类病症多以中老年为主，症见心胸隐痛，劳后尤甚，多伴畏寒，疲乏等［10］，故治法治则多遵循《金匮要略·胸痹心痛短气脉证并治第九》条文五，因中焦不运，脾胃升降失司，枢轴不利，胆胃之气不降反升，夹金水之寒，致浊阴上抢心胸，以枳实薤白桂枝汤治之，盖邪去正自安。方中以薤、蒌涤痰宽胸，枳、朴行气破壅，冀浊阴消散，阳气自可振奋；并加桂枝一以温阳，一以平冲降逆。若中气虚损较甚，以致胸阳不振，可用人参汤培补中阳，俟中阳一旺，脾土升发，木火得旺，胸阳自振，痹痛可治。

2.1.2 阴弦重于阳微 本证多责之痰饮浊阴。黄氏认为痰饮根原于土湿，故在《四圣心源》写道：“大凡阳虚土败，金水湮菀，无不有宿痰留饮之邪。”［4］86因阳虚土湿，中焦之气失于运化，肺肾之气，滞而不畅，金水湮枯，久成痰饮［11］。由于中气一败，下无以暖金水，故有金水湮菀，而生痰饮；上无以升清阳，以致木火失之生化，故一阳陷落。故仲师论治胸痹心痛，阴弦重于阳微占其大半。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治九》条文三，以栝蒌薤白白酒汤治中气不运，阴浊上逆而致的“喘息咳唾”“短气”之症，以此方通阳开壅，祛痰决塞，行气降逆；而对于中焦虚寒，阴邪痰浊上逆，冲撞心君之“胸痹不得卧，心痛彻背者”，此症较前条更加严重，故治以栝蒌薤白半夏汤，较上方加半夏以强化燥湿化痰、消痞散结之功。条文六，对胸痹轻症，见“胸中气塞，短气”，因土被湿困，升降失司，浊气不降反逆，使肺金无降路，而见短气、气塞，黄氏认为仲师以“杏仁利气而破壅……橘皮破凝而开郁”，利气、祛湿、破郁、降逆治标，茯苓、甘草等补土治本。

2.2 胃土不降，阴阳异位 李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》有言：“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余”。黄氏亦认为“凡心腹疼痛，率因水寒土湿，木气郁冲所致。”［4］92心为君火，如若土湿，则中气被伤，升降失常。若脾阳不升，则木火无以生化，故心脉失于温煦濡养，故有不荣则痛；其血为寒遏，气为寒伏，气血痹而不行，心脉不通，见不通则痛。所以，不论虚实，心脉痹阻不畅，不通则痛为病机的关键［12］。若胃失其降，右路金水不降，一则气机阻滞，亦有不通则痛；二则土湿水寒，木郁火衰于上，浊阴不降更易反逆，此时阴阳异位，气滞血留，心脉痹阻，不通则痛，胸痹心痛始作；三则，“水寒土湿……则木郁而风生”［4］21，木郁则移热于胆，胆热易夹肺胃之气上逆，冲撞心胸作痛。

3 从“一气周流”理论探讨胸痹心痛治疗

3.1 扶土建中，调其升降 中气之衰多见于“土湿水寒”，故黄氏认为“病于阳虚者，尽人皆是也”，可见人之阴阳失衡，多为阳虚，故黄氏用药喜重中土，崇补阳。有学者通过对《黄元御医集（五）》所用方药进行频数统计和聚类分析，得出黄氏治病主要以温阳、益气、化湿来扶土建中，辅以达木清肝、泻热降逆以拨动中土，恢复枢转［13］。故若土湿中气不运，升降反作，阴阳异位，黄氏治以“泻水补火，扶阳抑阴，使中气轮转，清浊复位”，投以黄芽汤。以人参、干姜治心腹鼓痛，胸肋逆满，补中助阳；茯苓、炙甘草培土制水［14］。诸药合用，起治中气、调升降之效。本方扶土温阳，可使中气不衰，脾胃升降有序，四象相安，则气和血畅，精蛰神安，不为病害；而如寒、湿、痰、饮、瘀等浊阴，便生成无路，加之上焦阳旺，便不能夹阴浊上逆，冲逆心胸，痹阻心脉，发为胸痹心痛。

3.2 疏肝暖肾，以复枢转 黄氏认为：“凡心腹疼痛，率因水寒土湿，木气郁冲所致。”［4］92即中气衰败，则脾胃升降失衡，或木郁而不升，或金滞而不降，即会出现气血病变。而中气衰败，一则无以下暖金水，金水湮菀，易生痰饮浊阴；二则可使清阳不升，木火失养，则木火气陷阳衰。此时，上下阴阳失位，阳虚于上，阴盛于下，故浊阴上逆抢心，发而为病。黄氏设“柴胡桂枝鳖甲汤”以治痛在心胸。若“心腹痛剧欲死，四肢冰冷，唇口指甲清白者，宜姜、椒、桂、附，驱寒邪而达木郁，必重用苓、甘，泻湿培土，而缓其迫急，其痛自止。”［4］92方中胡椒、附子暖肾补阳，甘草、茯苓健脾祛湿，干姜扶正温阳，桂枝、芍药疏肝清风，柴胡清泻胆火，半夏降肺胃之上逆，鳖甲软坚散结以消心脉痹结。全方疏肝木，泻胆火，暖肾水，降肺胃冲逆，培土泻湿，以复枢转，以安四维，其痛自解。

4 小 结

黄氏“土枢四象，一气周流”理论认为人之精气津液血脉及脏腑形体由中气化生，中气之升降运动，关乎着人之生长壮老矣。彭子益认为：“中气如轴，四维如轮。轴运轮行，轮运轴灵……此一个五行的圆运动，称曰宇宙……人身一小宇宙也。”［5］14-15人法天地自然，宇宙五行运行如圆之运动，土居中如轴，金木水火四象如轮，脾胃升降，使轴运而轮行。彭子益认为人体之所以患病，是因为“轴不旋转，轮不升降而已”［5］14。如胸痹心痛，因阳微阴弦，中气虚，而见四维病变，或见寒痰饮瘀等浊阴上逆，或见气血阴阳不足，阴阳异位，升降失司，轴轮失常，发而为病。故百病之治一也，无非固中气，调四维，复气机升降之常，其人自安。