汪帆 张会择 肖静 凌桂华 赖宇

【摘 要】 多囊卵巢综合征是一种常见的妇科疾病，其中痰湿型较为多见。痰湿型多囊卵巢综合征以痰饮为主要病理因素，导致内分泌失调和生殖障碍。分析痰湿型多囊卵巢综合征的中医病因病机，结合苓桂术甘汤的方证特点，与张仲景在《金匮要略》中提出的“病痰饮者，当以温药和之”的痰饮治疗大法相契合。从理论阐述治疗机理，提出苓桂术甘汤加味治疗痰湿型多囊卵巢综合征有显著的临床疗效。附验案一则。

【关键词】 苓桂术甘汤;痰湿型;多囊卵巢综合征

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2021）12-0089-03

Abstract：Polycystic ovary syndrome is a common gynecological disease，among which phlegm-dampness type is more common. Polycystic ovary syndrome of phlegm-dampness type is characterized by phlegm drinking，which leads to endocrine and reproductive disorders.This paper analyzes the etiology and pathogenesis of phlegm-dampness polycystic ovary syndrome in traditional Chinese medicine，and combines the syndrome characteristics of Linggui Zhugan Decoction，which is in line with the treatment of phlegm decoction proposed by Zhang Zhongjing in Jingui Yaolue.Based on the theory of the treatment mechanism，it is suggested that Linggui Zhugan Decoction has a significant clinical effect in the treatment of phlegm-dampness polycystic ovary syndrome.One case is attached.

Keywords：Linggui Zhugan Decoction;Phlegm-dampness Type;Polycystic Ovary Syndrome

多囊卵巢綜合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种常见的妇科内分泌疾病。在临床上以高雄激素血症、持续无排卵、卵巢多囊样改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖[1-2]。据临床表现的不同，本病可归属于中医“月经不调”“闭经”“崩漏”“癥瘕”“不孕”等范畴，常见脾虚痰湿、痰瘀互结、肾虚血瘀和肾虚肝郁四个证型[3-4]。其中脾虚痰湿型为主要证型，发病群体以肥胖者为主。笔者侍诊于成都中医药大学赖宇老师时，常见其将苓桂术甘汤用于治疗痰湿型PCOS并屡获佳效。该方的组方思路、用药特点及主治病证均与痰湿型PCOS吻合，现阐述如下。

1 痰湿型PCOS

1.1 主症 参照国家中医临床研究基地单病种PCOS诊疗方案和临床路径的诊断标准分型，结合《中医妇科学》第3版和中医证型分级量化表，痰湿型PCOS的辨证标准包括主症、次症和舌脉[3-5]。主症：经行后期，甚则闭经，婚久不孕，形体肥胖;次症：带下量多，色白质黏无臭，头晕心悸，胸闷泛恶，面目虚浮或白 光白，体倦乏力;舌脉：舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉滑。以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。

1.2 病因病机 《傅青主女科》曰：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……乃脾土之内病也……不知湿盛者多肥胖，肥胖者多气虚，气虚者多痰涎……夫脾本湿土，又因痰多，愈加其湿。脾不能受，必浸润于胞胎，日积月累，则胞胎竟变成汪洋之水窟矣。且肥胖之妇，内肉必满，遮蔽子宫，不能受精，此必然之势也。”现代人熬夜及喜食生冷的生活习惯易损伤脾阳，又《素问·至真要大论》云“诸湿肿满，皆属于脾”，由此可见痰湿型PCOS的主要病机是脾运失健，运化水液功能障碍，而致水湿产生，聚集生痰，痰湿内蕴脏腑经络;湿为阴邪，其性黏滞重浊，易郁遏气机，阻滞胞宫胞脉，出现无排卵，经行不畅或闭经，卵巢多囊样改变，不利于受孕。

2 苓桂术甘汤

2.1 方义分析 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证病治第十二》曰：“病痰饮者，当以温药和之。”痰为阴邪，故宜温化。脾主中州，为气机升降之枢纽，中气不足，脾运无力故痰湿作祟，实土燥湿为治痰之本。因此痰湿型PCOS以温阳健脾，化痰调经为治疗原则。苓桂术甘汤首见于《伤寒论》第67条，为“病痰饮者，当以温药和之”的代表方剂。该方由茯苓、桂枝、白术和甘草组成。方中茯苓味甘可补脾之虚，《本草备要》称其“益脾助阳”，淡而利水渗湿，即《本经》所言“利小便”。《本经》谓桂枝“补中益气”，其辛甘而温补脾阳，且辛温可开腠理，“去皮肤风湿”，使湿邪从皮表而去。《医学启源》记载白术可“和中益气”，为健脾要药，又可“利小便”。《本草备要》谓甘草“补脾胃不足”。因此，方中四药均味甘健脾益气，茯苓、白术“利小便”，桂枝开腠，四药合用则脾阳振奋，痰湿从汗及小便而去。桂枝甘草合用，辛甘化阳而温补心阳，以退阴翳，全方正合“病痰饮者，当以温药和之”之旨。

赖宇老师在临床中常宋本与桂林古本互参[6]，四诊合参而常以脉象定方选药。《伤寒论》第67条云：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”，此“脉沉紧”强调里寒更甚，故桂枝三两而白术二两。《桂林古本伤寒杂病论·辨咳嗽水饮黄汗历节病脉证病治》云：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，脉沉弦者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”[7]“脉沉弦”则更加突出痰饮之病理因素，故重用白术为三两。对于痰湿型PCOS患者，如见脉沉紧，则以4∶ 3∶ 2∶ 2的比例重用桂枝温里散寒;如见脉沉弦，则以4∶ 3∶ 3∶ 2重用白术以化痰健脾。

2.2 方药加减 肾寓元阴元阳，阳气不足则推动无力，血脉不行;肾精不足则冲任乏源。肾阳不足，右尺沉迟或沉缓，加附子;肾精亏耗，双尺皆虚软，加熟地、沙苑子、山茱萸、菟丝子。肝藏血，主疏泄，女子以肝为先天，以血为主，以气为用。肝气郁结者，左关弦滞，加香附、柴胡、青皮;肝中阴血不足，左关细涩，加白芍。肥胖者多脾气虚，气虚则加重水液运行障碍，痰湿愈重，互为因果循环，故见右关缓弱，可加入人参、黄芪，并加大苍术的用量。“二阳之病发心脾” ，心和脾为母子关系，脾胃虚弱，痰湿内生，其病源于心，故左寸沉而微者，此心气不足，心神失养，可加酸枣仁、人参以补心安神;左寸浮虚者，则当以五味子收敛浮火。痰湿壅聚，阻滞血脉，经血不行，久而成瘀，血不利则为水，见脉涩或结代，故丹参、川芎等活血化瘀药亦不可少。临床凡以痰饮为主要病机者，皆可凭脉辨证，酌情加减，多获良效。

3 案例举隅

李某，女，23岁，2017年3月5日初诊。主诉：结婚以来正常性生活未避孕未孕1年。13岁初潮，孕0产0，月经4～5/56～60（天），量少，色黯，经期乳房胀痛，伴痰多色白，性情急躁，怯冷，无血块，无痛经，无腰酸。患者体胖而矮，面色白，时常精神疲倦，末次月经：2017年2月27日，现月经初净，纳眠可，二便调，脉寸关弦滑略浮，按之无力，尺脉沉而涩。盆腔B超：子宫5.2 cm×4.2 cm×3.7 cm，子宫前位，内膜厚度0.6 cm，左卵巢3.5 cm×2.3 cm，右卵巢3.2 cm×1.8 cm，双侧卵巢体积尚可，轮廓清晰，包膜回声增强，其内可见大小不等的无回声区，呈蜂窝状改变，右侧单切面见12+个，其中一个大小约0.7 cm×0.5 cm;左侧单切面见12+个，其中一个大小约0.7 cm×0.5 cm，提示：双侧卵巢多囊样改变。性激素六项：FSH：5.86 mIU/mL，LH：18.64 mIU/mL，E2：40.68 pg/mL，T：0.90 nmol/L，P：0.99 ng/mL，PRL：30.09 ng/mL。西医诊断：原发性不孕，多囊卵巢综合征。中医诊断：不孕，月经后期。辨证：脾虚痰湿兼肾虚肝郁。治法：温阳健脾化痰，补肾疏肝。方用苓桂术甘汤加减，处方：茯苓32 g，桂枝24 g，生苍术24 g，甘草16 g，炒杜仲30 g，生晒参10 g，香附12 g，茵陈40 g。3剂，2日/剂。2017年3月12日二诊，精神改善，脉较前有力，于前方去香附加当归15 g。3剂，2日/剂。2017年3月19日，三诊，口中略苦，脉弦急，尺脉仍沉而涩。此肾中寒瘀滞留，以四逆汤加减。处方：生甘草20 g，干姜10 g，制附片10 g（先煎1小时），人参10 g（先煎1小时），山茱萸40 g，川芎20 g，当归15 g，菟丝子30 g，黄连10 g。3剂，2日/剂。2017年3月26日，四诊，余无异常。尺脉有滑象，嘱其近期同房。前方去黄连加生苍术30 g，3剂，2日/剂。2017年4月1日，五诊，脉滑而略数。处方：茯苓32 g，桂枝24 g，生苍术24 g，甘草16 g，炒杜仲30 g，生晒参10 g，香附12 g，当归12 g。3剂，2日/剂。1周后，来电已怀孕。分娩后半年内母乳喂养，停止哺乳后月经如期而至。产后1年行盆腔B超：子宫5.4 cm×4.3 cm×3.9 cm，子宫前位，内膜厚度0.8 cm，左卵巢3.8 cm×2.2 cm，右卵巢3.8 cm×2.7 cm，双侧卵巢大小正常，形态规则，境界清晰，左側见10个无回声区，最大1个约 0.8 cm×0.5 cm;右侧见10个无回声区，最大1个约 1.8 cm×1.5 cm，提示：子宫、附件未见异常。性激素六项：FSH：4.45 mIU/mL，LH：4.15 mIU/mL，E2：44.20 pg/mL， T：0.79 nmol/L，P：0.86 ng/mL，PRL：11.92 ng/mL。

按：该患者婚久不孕，月经周期推后，形体肥胖，面白乏力，脉寸关弦滑略浮，按之无力，尺脉沉而涩，符合痰湿型PCOS的辨证标准，故以苓桂术甘汤为主方温阳化痰。患者除表现出痰湿证候外，还呈现出明显的肾阳虚之象，故后以四逆汤加减温肾阳以调固根本，正盛邪却则成功受孕。本病发病多见于青春期和育龄期女性，故治疗当以调经和种子为要，促进女性生殖轴功能的恢复，而这是一个缓慢的过程，并不是一蹴而就的，需要患者坚持用药，积极配合治疗。

4 小结

近年来，受饮食结构、生活作息和体质等诸多因素的影响，痰湿型PCOS发病率呈上升态势，发病群体以肥胖者居多。但由于病因不明，若单纯采用西药治疗本病，治疗后容易复发，加之在该病的治疗过程中激素类药物占有较大比例，副作用明显，故治疗存在一定局限性。而苓桂术甘汤具有温阳利湿，健脾化痰的作用，与痰湿型PCOS的病因病机相适应。在临床运用的过程中，应当准确辨证，根据兼证加入相应药物以提高疗效。

参考文献

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（收稿日期：2020-12-05 编辑：徐 雯）