董婷 鲍远程 匡春俊

【摘 要】 鲍远程教授为国家级名老中医，从事中医脑病工作五十余年，中医理论基础深厚，临床经验丰富，博采诸家之成，对中医脑病有独到的见解。鲍远程教授认为阿尔茨海默病的根本病机在于髓减脑消，神机失用，常见证型为肾精亏虚、气血两虚、痰瘀阻窍、肝郁气滞，予以填精益髓、补益气血、消痰化瘀、疏肝理气等治疗，临床疗效显著。

【关键词】 鲍远程;阿尔茨海默病;痴呆病

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2021）12-0095-03

Abstract：Professor Bao is a state-level and well-known Chinese medicine doctor who has been engaged in encephalopathy in traditional Chinese medicine for more than 50 years. He has a solid theoretical foundation and rich clinical experience. He has a wealth of expertise and has unique insights into encephalopathy in traditional Chinese medicine.Professor Bao believes that the basic pathogenesis of Alzheimer's disease lies in the reduction of brain marrow and the loss of neurological functions. The common syndromes are deficiency of kidney essence，deficiency of both energy and blood，phlegm and blood stasis，liver depression and stagnation. The treatment should be filled with essence and marrow，supplementing energy and blood，eliminating phlegm and removing blood stasis，relieving liver and regulating energy，etc. The clinical effect is remarkable，and it is worth learning and promoting.

Keywords：Bao Yuancheng;Alzheimer's Disease;Dementia

阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是老年期最常见的痴呆类型，与基因突变、Aβ沉积、tau蛋白过度磷酸化、胆碱能缺陷等有关[1]。根据AD临床表现可归于祖国医学的“痴呆”“善忘”“文痴”等范畴。《医林改错》首次将本病归为脑病，认为是老年人髓海空闲，脑失所养所致，对临床有重要指导意义。随全球老龄化加剧，AD发病率逐年上升，65岁以上患病率为5%～10%，85岁20%～50%[2]，预估2030年我国AD患者将达到2330万[3]，对国家及家庭是一个严重的负担考验[4]。鲍远程教授为国家级名老中医，从事中医脑病工作五十余年，中医理论基础深厚，临床经验丰富，博采诸家之成，对中医脑病有独到的见解，现将鲍远程教授对AD中医治疗的经验总结如下。

1 病因病机

《左传》中“不慧，盖世人所谓白痴”是对本病最早的描述。“痴呆”一词最早见于《华佗神医秘传》，指脑衰髓减引起的记忆下降，智力衰退等表现的疾病。《医林改错》“小儿无记性者，髓海未满，高年无记性者，髓海渐空。”明确痴呆病病在脑髓。鲍远程教授认为本病以肾虚为主，痰瘀为要。凡年老体衰、久病损耗、七情内伤、跌扑外损，导致肾精亏损、五脏虚损、气血亏虚，气滞、痰凝、血瘀应运而生。肾精亏虚，气血不足，脑髓失养;痰瘀痹阻，清阳不升，髓海渐亏，神明失养;久病入络，肾阴亏虚，心脾两虚，气虚血滞，瘀阻脑络，脑失清灵;情志不遂，肝郁克脾，脾失健运，运化失调，痰浊易生，上蒙清窍，水谷精微下输无路，肾虚失养，循环往复。脑部跌损，瘀血阻窍，神明受损发为本病。基本病机为髓消脑衰，神明失用。症候特征为本虚标实，临床多见虚实错杂，本虚多为精气血、阴阳的衰减，标实为气、火、痰、瘀等病理产物的堆积转化。病位在脑，与心肝脾肾相关。治疗上宜补虚益损，消痰化瘀，解郁散结。

2 辨证论治

2.1 肾精亏虚 肾精亏虚是AD的基本症候[5]。《医经精义·下卷》云：“盖肾精生髓，由脊上行以入于脑，是为髓海”。肾藏精，精舍志，肾精不足，精神疲惫，意志不坚。年老体衰、久病皆易肾损。脑为元神之府，髓海空虚，神机失荣，神无所依，反应迟缓，活动减退。症见耳目失聪，头晕耳鸣，腰膝酸软，齿摇齿脱，虚煩盗汗，舌淡苔白或舌红苔黄，脉沉细弱或细数。治疗上予以补肾益精，方选金匮肾气丸或六味地黄丸。研究[6]表明六味地黄丸对肾阴虚型老年痴呆患者认知能力、临床症状和日常生活能力有良好的改善效果。临床常用女贞子、益智仁、制何首乌、菟丝子、沙苑子等，补肾填精。失眠易惊者，加酸枣仁、柏子仁、龙齿;盗汗者加苎麻根，麻黄根;四肢不温者加肉苁蓉、锁阳。

2.2 气血两虚 久病、年老体衰，气血易虚，五脏失养，脾失健运，化生乏力，精微输布困难，心脾两虚。心藏神，主神志，主血脉，脾气虚，气血亏，心脑失养，发为痴呆。症见面色晄白，倦怠乏力，心悸易惊，健忘失眠，纳呆，大便溏薄。治疗当补气血，益心脾，方选归脾汤。气血两亏，精神不守，心脾为甚者，加枣仁、远志二味，以增强对心脾的治疗作用[7];肾阳虚者可加淫羊藿、巴戟天等药物。

2.3 痰瘀阻窍 饮食失节，脾胃乃伤，湿聚痰成，上蒙清窍，神明不聪。《辨证录·呆病门》云：“痰积于脑中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”说明痰浊与痴呆关系密切。久病年老者，脏腑机能衰退，心脾两虚，运行无力，痰浊易酿，痰随风动，上犯脑窍，清阳不升，脑失清灵，久滞瘀成，瘀血阻窍，而致痴呆。气虚血滞，内阻清窍，日久化火，神明受扰，易急躁易怒。临床常见神情呆钝，行为古怪，口多痰涎，肌肤甲错，口干不欲饮，舌黯有瘀斑，脉细涩。治疗予消痰化瘀，开窍醒脑，选洗心汤、通窍活血汤。痰热加黄芩、栀子;血瘀日久化热，加丹皮、生地。同时注意补益肾气，充盈脑髓。活血化瘀药在AD的验方配伍当中占有重要的角色[8]，但因老年者体弱，破血类药物应谨慎使用，注意祛邪不伤正，活血不伤血。

2.4 肝气郁滞 《景岳全书·卷之三十四》云：“凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑贰，或以惊恐，而渐致痴呆。”提出情志不遂是导致痴呆的因素之一。老年寡居，体弱活动不便，情志难遂，肝郁气滞，忧思恼怒，肝阳上亢，神明不宁。肝失疏泄，气机郁滞，脏腑气机升降失调，五脏气血不和，五脏受损，损及心神，发为痴呆。症见头眩，太息，胸闷，虚烦，失眠，急躁，易怒，舌强语蹇，肢体麻木等。治疗以疏肝、平肝为重点，方选柴胡疏肝散。胸闷不舒，加旋覆花、代赭石等;纳呆，加山楂、神曲、鸡内金等;口齿不清者加郁金、菖蒲;便秘者加生大黄、首乌;失眠者加酸枣仁、合欢皮。肝为刚脏，体阴用阳，肝风易引动痰火、瘀血，痰瘀互结，上蒙清窍，波动病情，治疗上当以清肝利胆，化痰散瘀开窍，方选龙胆泻肝汤加减。痰胜多郁者，加贝母;痰盛有火者，加胆南星;阳明火盛者，加石膏;气虚体倦者，加人参。

2.5 健康调摄 健康调摄对于AD患者的病情十分重要，平时家人及医护人员应注意对患者的精神调摄，保持耐心及同情心，注重智力和功能训练及身体锻炼，注意良性环境的刺激，保持乐观的生活态度，注意养成良好的生活习惯，饮食定时定量，低盐低脂。张景岳“此证有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱，待时而复，非可急也。”表明痴呆病并非都能痊愈，强调元气和胃气在恢复过程中的重要性，提醒人们疾病的恢复需要时间。高危人群应积极避免AD危险因素，接触新事物，如舞蹈、象棋、书法等，陶冶性情。同时，保持一定的运动量，进行缓和的运动，如漫步、太极拳、气功等。

3 病案举隅

患者汪某某，男，68岁，初诊：2019年3月31日，主诉“记忆力下降3年余”。患者家人发现3年前在无明显诱因下患者出现记忆力下降，能记忆往事，对刚发生的没有记忆，易丢三落四，未予以重视。3～4月后出现迷路，计算力下降，渐进性生活不能自理。既往在外院就诊后服用改善智能药物，近半年来症状加重，时有冲动行为，否认高血脂、糖尿病病史。查体：营养良好，交流困难，答非所问，急躁易怒，MMSE量表无法完成，小便保留导尿，大便不能自控。双瞳圆等，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，眼球运动灵活，面肌对称，四肢肌力5级，肌张力稍高。颅脑MRI示：广泛性脑萎缩，两侧海马轻度娄缩。刻下症见：寡言少语，行动迟缓，表情呆滞，健忘善怒，二便难控，舌质紫暗，舌苔黄腻，脉细滑。西医诊断：阿尔茨海默病;中医诊断：痴呆病（痰浊蒙窃，气血瘀滞证）。治则：理气化痰，活血通窍;处方：炒白术20 g，法半夏9 g，陈皮10 g，胆南星15 g，益智仁15 g，茯苓15 g，石菖蒲10 g，赤芍15 g，川芎9 g，桃仁9 g，红花9 g，麝香0.15 g，五味子15 g，泽泻20 g，老葱3根，鲜姜6 g，人工牛黄0.1 g。水煎服，一日一剂，7剂，两次分服。

二诊：2019年4月8日，患者情绪稍稳定，冲动行为减少，舌质紫暗，舌苔黄腻，脉细滑。前方加刘寄奴15 g，地龙15 g。续进20剂。

三诊：2019年4月29日，患者冲动行为明显减少，简单交流，言语较前有条理，小便部分能控制，MMSE量表13分，舌质暗，舌苔薄黄，脉细滑。二诊方药基础上去五味子、茯苓，加竹茹10 g，苍术6 g。续进20剂，巩固疗效。

按语：患者68岁，神志呆滞，反应迟钝，寡言少语，不能交流，辨为痴呆病;舌紫暗，舌苔黄腻，脉细滑，辨为痰瘀互结，气血瘀滞证。患者年老体衰，髓海空虚，五脏受损，气血两虚，脾气虚弱，运化无力，酿湿成痰，痰浊阻滞血行，血停为瘀。“瘀血不去，新血不生”，久痰致瘀，痰瘀胶着，阻滞经络，清阳不升，心脑失气血濡养，发为呆病。《灵枢·平人绝谷》曰：“血脉合利，精神乃居。”故血气充盛者，精神矍铄，神志清明，感觉灵敏。清窍被阻，痰瘀交结，以通窍活血汤化瘀醒神，二陈汤化痰和中。方中桃仁、红花活血通络;赤芍、川芎行血活血，姜、葱可助通络活血之力;半夏燥湿化痰，和胃降逆，茯苓健脾渗湿;五味子，收敛肺气，甘草，健脾和中，调和诸药。益智仁、石菖蒲、五味子、麝香、人工牛黄，益智醒脑开窍。二诊，患者病情好转，说明原方有效，效则守方，加刘寄奴、地龙，加强活血通络之效。三诊，患者冲动行为明显减少，简单交流，小便稍自控，去五味子、茯苓，加竹茹、苍术，清热安神、燥湿健脾，巩固疗效。

4 结语

随着全球老年化加剧，AD发病率不断增加，是当今医学界亟待解决的重要问题之一。中医学根据AD发病特征及临床表现，将其归于“健忘”“痴呆”等范畴，认为其发病与患者年老体衰、痰瘀阻窍密切相关，病位在脑，涉及心肝脾肾功能的失调。鲍远程教授根据多年临床经验，将AD辨证分型，辨证论治，同时注意兼证治疗，顾护肾气脾气，填精益髓，取得良好疗效。并强调本病防重于治，注意体育锻炼，避免老年痴呆的易患因素。治疗手段可中西结合，除汤药外，针灸、推拿、食疗、气功均可延缓病情发展等。痴呆病进展相对缓慢，治疗亦非一日之功，需耐心图之。

参考文献

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（收稿日期：2020-11-25 编辑：徐 雯）