贺红庆

顽固性心力衰竭(refractory heart failure，RHF)是指症状持续存在且对常规治疗反应较差的心力衰竭类型，是各种心血管疾病的终末阶段，病情易反复，再住院率、病死率高，是目前医学界面临的棘手问题之一[1]。现阶段，药物仍是治疗RHF的基础，缬沙坦属血管紧张素受体拮抗剂，在心力衰竭治疗中应用广泛[2]。沙库巴曲缬沙坦是治疗心力衰竭的一种新药，由缬沙坦、沙库巴曲复合而成，既能发挥与缬沙坦相同的拮抗RAAS系统作用，还能增强利钠肽系统，发挥利尿、扩张血管、防止心血管重构等作用，可有效减轻心衰症状，改善心脏功能，是抗心衰的一大突破[3]。本资料选取在我院接受治疗的RHF患者96例，从心功能、心肌损伤、血清sCD40L、sICAM-1水平、不良反应发生率等方面比较沙库巴曲缬沙坦和缬沙坦的疗效与安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性采集2018年4月—2020年6月在我院住院的RHF患者96例，依据随机数字表法分为A组和B组，每组48例。B组男29例，女19例；年龄48～75(60.68±6.24)岁；病程1～6(3.25±1.02)年；NYHA心功能分级：32例Ⅲ级，16例Ⅳ级；基础疾病：15例高血压心脏病，7例风湿性心脏病，4例肺源性心脏病，19例冠心病，3例扩张性心脏病；基础用药情况：11例洋地黄类制剂，13例利尿剂，18例β受体阻滞剂，10例血管紧张素转化酶抑制剂。A组男26例，女22例；年龄46～76(62.34±6.73)岁；病程1.5～6.0(3.66±0.98)年；NYHA心功能分级：34例Ⅲ级，14例Ⅳ级；基础疾病：14例高血压心脏病，6例风湿性心脏病，4例肺源性心脏病，22例冠心病，2例扩张性心脏病；基础用药情况：13例洋地黄类制剂，10例利尿剂，20例β受体阻滞剂，8例血管紧张素转化酶抑制剂。2组NYHA心功能分级、性别、基础疾病、年龄、基础用药情况、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准同意。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：患者知情、自愿并签署同意书；符合《慢性心力衰竭基层诊疗指南(实践版·2019)》[4]中RHF诊断标准；病情稳定。(2)排除标准：急性心力衰竭；肝、肾、肺功能严重不全；用药禁忌证；伴有精神疾病、意识障碍、认知功能损伤；合并免疫系统疾病、凝血功能障碍；严重低血压；近期接受过手术、严重感染等重大创伤；依从性差。

1.3 方法 2组均予以抗心衰治疗，并予以低盐低脂饮食、控制血糖血压、纠正水电解质紊乱等常规干预。B组口服缬沙坦(北京诺华制药有限公司，国药准字：H20173014，规格：80 mg)治疗，起始剂量为80毫克/次，1次/天，依照患者实际情况调整剂量，最大剂量为160毫克/次，1次/天，治疗3个月。A组口服沙库巴曲缬沙坦[瑞士Novartis Pharma Schweiz AG生产，国药准字H20170344，规格：以沙库巴曲缬沙坦计50 mg(沙库巴曲24 mg/缬沙坦26 mg)]治疗，起始剂量为25毫克/次，2次/天，依照患者实际情况每2周调整1次剂量，最大剂量为200毫克/次，2次/天，治疗3个月。

1.4 观察指标 (1)疗效评估：治疗3个月后评估疗效。临床症状与体征显著缓解，NYHA心功能分级为Ⅰ级，或改善≥2级为显效；临床症状与体征有所缓解，NYHA心功能分级改善1级，未达到Ⅰ级为有效；临床症状与体征、NYHA心功能分级改善不明显或恶化为无效[5]。显效、有效之和即为总有效。(2)心功能指标：使用彩色多普勒超声波诊断仪(丹东东方医疗电子有限公司，型号：PHOENIX 6000)测定LVESD、LVEDD、LVEF，在治疗前与治疗3个月后分别检测1次。(3)6MWD：于康复治疗师监测下在治疗前、治疗1、3个月后各测定1次，以不引起气短为前提，其中1级：<300 m；2级：300～374.9 m；3级：375～449.5 m；4级：>450 m。(4)血清sCD40L、sICAM-1水平：抽取患者5 mL空腹静脉血，离心(3 000 r/min，20 min)分离血清，以酶联免疫吸附分析法测定血清sCD40L、sICAM-1水平，在治疗前与治疗3个月后分别检测1次。(5)不良反应发生率：包括头晕、粒细胞减少、恶心呕吐、高血钙等。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较 A组治疗总有效率高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较

2.2 2组患者治疗前后心功能指标比较 治疗前，2组LVESD、LVEDD、LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，A组LVESD、LVEDD低于B组，LVEF高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后心功能指标比较

2.3 2组患者治疗前后6MWD比较 治疗前，2组患者6MWD比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗1、3个月后，A组6MWD长于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后6MWD比较

2.4 2组患者治疗前后血清sCD40L、sICAM-1水平比较 治疗前，2组血清sCD40L、sICAM-1水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，A组血清sCD40L、sICAM-1水平低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后血清sCD40L、sICAM-1水平比较

2.5 2组患者不良反应发生率比较 A组2例头晕、1例粒细胞减少、1例恶心呕吐、1例高血钙，不良反应发生率为10.42%(5/48)，B组1例头晕、1例粒细胞减少、1例恶心呕吐，不良反应发生率为6.25%(3/48)，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.136。P=0.712)。

3 讨论

缬沙坦可介导血管收缩与细胞增殖，并作用于血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)，发挥舒张血管、降低心脏负荷的作用，达到缓解心力衰竭效果，但长期使用效果有限[6]。沙库巴曲缬沙坦含有脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲、血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦，既能抑制AngⅡ受体，发挥调节血压的作用，还能抑制脑啡肽酶，有效扩张血管，增加心排出量，减少利钠肽分解，降低心脏负荷，改善心脏功能[7]。张越等[8]研究指出，沙库巴曲缬沙坦应用于慢性心力衰竭治疗中，总有效率达95.60%，可有效改善患者心功能。本资料发现，治疗3个月后，相较于缬沙坦，沙库巴曲缬沙坦治疗可进一步提高治疗总有效率、LVEF，降低LVESD、LVEDD，延长6MWD，提示相较于缬沙坦，沙库巴曲缬沙坦治疗RHF疗效显著，心功能改善效果优良，与上述研究结果相似。

sCD40L可诱导血管内皮细胞凋亡，其水平异常上升会扰乱内皮功能，损伤血管内皮，从而加重心肌损伤[9]；sICAM-1属免疫球超蛋白家族的一员，可介导粘附反应，反映炎症反应，当心脏受损后，sICAM-1表达明显增加，促进促炎因子分泌，加重炎症反应与心力衰竭病情，影响患者预后[10]。本资料结果显示，治疗3个月后，相较于缬沙坦，沙库巴曲缬沙坦治疗可进一步降低血清sCD40L、sICAM-1水平，这是由于沙库巴曲缬沙坦与相应受体结合后，能促进鸟苷酸环化酶释放，提高环磷酸鸟苷水平，且能作用于内皮细胞膜上蛋白激酶G，减轻内皮损伤，缓解炎症反应，从而降低血清sCD40L、sICAM-1水平[11-12]。此外，本资料发现，2组不良反应发生率比较无显著差异，提示相较于缬沙坦，沙库巴曲缬沙坦治疗RHF安全性良好。

综上可知，相较于缬沙坦，沙库巴曲缬沙坦治疗RHF疗效更加显著，可降低血清sCD40L、sICAM-1水平，进一步改善心功能，安全性良好。本资料未细分入组患者的心功能，后续可依照患者心功能不同进行分组，探讨沙库巴曲缬沙坦对不同心功能患者心功能的改善程度。