陆雯萍，费小明，丁明，余先球，王丽霞，雷芳，汤郁，欧阳健

血液肿瘤患者化疗后骨髓抑制常常导致中性粒细胞缺乏(粒缺)。此外，其它因素如化疗药的免疫抑制、糖皮质激素、长期广谱抗生素、中心静脉导管等，也是引起感染的重要危险因素[1-3]。临床上经常出现感染性发热，这类患者在一开始出现发热时，临床上可参照国内外相关应用指南[4-6]进行经验性抗感染治疗。但是有一部分患者初始治疗有效后，再次出现发热或者经验性抗感染治疗无效，对于这一部分患者如何处理是一个临床上的难题，抗感染治疗的核心之一是感染病原体的确定。目前血液和痰液培养[7-10]，血清1,3-β-D葡聚糖(G)试验和血清半乳甘露聚糖(GM)试验检查[11-13]，均存在检出率低、干扰因素多等缺点。这不可避免地导致了临床上盲目和无效地使用抗菌药物，增加了患者的致残和致死率。针对血液病肿瘤患者抗感染治疗的迫切需要，我们尝试对于这部分再次发热或初始治疗无效的患者，在发现新的肺部影像学变化纤支镜下行BAL后，取BALF用NGS方法查找病原体，并根据相应的病原体来调整抗菌药物的策略。本文对江苏大学附属医院血液科近期收治的伴发感染的4例血液肿瘤患者进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年7月—2021年2月在江苏大学附属医院血液科住院收治的4例血液肿瘤患者。入选标准：(1)年龄≥18周岁；(2)血液恶性肿瘤患者化疗后发热，参照国内外针对粒缺伴发热患者的抗菌药物应用指南[4-9]给予经验性抗感染治疗，且经过至少二线的抗感染药物调整，患者的感染症状经先前治疗后，没有缓解或一度缓解后再度出现，同时在CT上有新的影像学改变；(3)患者签署纤支镜下肺泡灌洗术知情同意书及NGS检测知情同意书。排除标准：(1)重度通气和(或)换气功能障碍；(2)新发的急性冠状动脉综合征、严重高血压及恶性心律失常；(3)主动脉瘤和食管静脉曲张有破裂风险；(4)严重的凝血功能障碍、大咯血等；(5)多发性肺大疱有破裂风险；(6)严重消耗性疾病；(7)患者不能良好配合。

1.2 检测方法 纤支镜肺泡灌洗术具体操作步骤参照《肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识(2017年版)》[14]。操作结束后使用无菌管回收BALF，使用40 mL无菌管分装约5 mL BALF，立即4 ℃保存24 h内冷藏运输送检。NGS检测由杰毅生物技术有限公司采用Q-mNGSTM定量方法进行宏基因组检测。具体步骤如下：取BALF样本加入到NGSmasterTM自动化工作站中进行自动化的核酸提取、核酸片段化、末端补平、末端腺苷化(3’端加单碱基A)、测序接头连接、纯化后形成测序文库。将文库通过荧光定量PCR仪进行文库定量后，使用Illumina NextseqTM高通量测序平台对文库进行鸟枪法测序。每个文库预期读取产生2 000万条单端75 bp的序列数据。对读取的文库序列数据进行生物信息学分析，过滤其中的人类基因组序列数据(GRCh38.p13)，将其余序列数据与微生物参考数据库(NCBIGenBank和内部策划的微生物基因组数据)进行比对，以确定微生物物种和相对丰度。

2 病例诊治经过及结果

病例1，女，45岁，诊断为复发费城染色体(Ph)(+)急性淋巴细胞白血病(ALL)。于2020年7月9日起予R-HyperCVAD方案的A方案挽救化疗。7月27日起患者出现粒细胞减少伴发热，体温最高达38.7 ℃，期间多次血培养、血清G试验和血清GM试验均阴性，胸部CT平扫示两肺多发斑点斑片影，境界模糊，以两肺上叶为著，给予亚胺培南西司他丁钠、万古霉素、伏立康唑抗感染治疗后，仍反复发热。8月3日患者体温较前升高，最高达40.0 ℃，复查胸部CT平扫示两肺多发斑片影较前片明显进展。8月5日进行BAL检查：NGS提示为耶氏肺孢子菌，当日患者停用亚胺培南西司他丁钠、万古霉素、伏立康唑，予复方磺胺甲噁唑片单药治疗后，8月9日患者体温正常，复查胸部CT示两肺多发斑片影较前明显吸收。见图1。

1A 第1次发热时(X线) 1B 行BAL检查前(CT) 1C 治疗后(CT)图1 病例1患者2次发热时及根据NGS结果调整治疗后的影像学改变

病例2，女，45岁，诊断为复发Ph(+)ALL。于2020年12月22日起予TKI抑制剂Ponatinib+hyper-CVAD方案的A方案挽救化疗，12月25日起患者出现粒细胞减少伴发热，体温最高达39.1 ℃，伴咳嗽、咳痰，期间多次血培养、痰培养、血清G试验和血清GM试验均阴性，胸部X线未见明显异常，给予亚胺培南西司他丁钠、复方磺胺甲噁唑片抗感染治疗。2021年1月1日患者体温正常，1月4日停用亚胺培南西司他丁钠。1月5日患者再次发热，体温最高达39.2 ℃，伴粒缺，期间多次痰培养、血清G试验和血清GM试验均阴性，复查胸部CT平扫示右肺上叶斑片状高密度影，境界欠清。1月5日开始加用哌拉西林他唑巴坦钠、伏立康唑抗感染治疗，患者仍反复发热。1月11日进行BAL检查：NGS提示为奇异劳特普罗氏菌。1月12日停用哌拉西林他唑巴坦钠、伏立康唑，予亚胺培南西司他丁钠单药治疗后，1月18日患者体温正常，复查胸部CT平扫示右肺上叶高密度影较前明显减小。

病例3，男，59岁，诊断多发性骨髓瘤(MM)。于2020年11月6日起予VTD方案化疗，11月7日起患者出现发热，体温达40.0 ℃，期间多次血培养、血清G试验和血清GM试验均阴性，胸部X线示右下肺少许渗出性病灶，给予哌拉西林他唑巴坦钠抗感染治疗，11月14日患者体温正常，11月15日停用哌拉西林他唑巴坦钠。11月24日患者再次发热，体温高达39.4 ℃。期间多次血培养、血清G试验和血清GM试验均阴性，复查胸部CT平扫示左肺上叶见大片状密度增高影，境界欠清。11月24日予亚胺培南西司他丁钠、伏立康唑联合抗感染治疗，患者仍反复发热。11月25日进行BAL检查：NGS提示为烟曲霉，11月26日停用亚胺培南西司他丁钠，继续予伏立康唑单药抗真菌治疗后，12月4日患者体温正常，复查胸部CT平扫示两肺斑片斑点条索影较前明显吸收。

病例4，女，47岁，诊断MM。2020年12月12日患者在家予IRD方案口服药物化疗，12月16日起患者出现粒细胞减少伴发热，期间查血培养阴性，胸部X线未见明显异常，给予哌拉西林他唑巴坦钠抗感染治疗，2021年1月1日体温正常。1月17日患者再次发热，体温38.4 ℃，伴粒缺，复查胸部CT平扫提示两肺多发结节影和斑片影，1月17日先后予头孢他啶、亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗，患者仍反复发热。1月26日进行BAL检查：NGS提示为烟曲霉，血清GM试验阳性、痰培养示烟曲霉(结果均在BAL检查NGS之后)。1月27日停用亚胺培南西司他丁钠，加用伏立康唑、卡泊芬净抗真菌治疗后体温较前降低，但未降至正常体温，2月11日加用两性霉素B联合抗真菌治疗后，2月19日患者体温正常，复查胸部CT平扫示两肺多发斑片、结节影较前明显吸收。4例患者基本信息见表1。

表1 4例患者出现新的肺部影像学改变前后的诊治过程及结果

3 讨论

感染是血液肿瘤患者治疗过程中常见的并发症，不但可以导致多种临床症状，而且还会增加治疗费用和影响后续抗肿瘤治疗，严重时可以直接导致患者死亡。而肺部感染是血液肿瘤患者感染的常见类型[1]。由于血液肿瘤患者在感染时常常合并有白细胞减少和(或)功能异常，并可能同时存在免疫抑制、糖皮质激素和长期广谱抗生素等使用，以及免疫球蛋白减少、粘膜溃疡等情况，其病原菌复杂多变，并且重症患者比例较高[1]。对于经过多线抗感染治疗的患者，病程中又出现新的肺部影像学改变，这时抗感染治疗尤其困难。传统细菌培养、G试验和GM试验，不但阳性率不高，还存在假阳性和假阴性，并且无法及时得到结果[13,15]。痰液培养和涂片检查是寻找肺部感染病原的重要方法，而临床上常规血、痰、分泌物镜检和培养存在检出率低、杂菌污染、难以发现少见致病菌等不足[7-10]。纤支镜下取BALF进行病原体检查是目前推荐的方法，不但可以减少定植菌的污染，而且可以到达病灶部位，增加致病菌检出的机会[7,11-12]。二代测序作为一种高通量的基因测序技术，可以同时检测成千上万种细菌、真菌和病毒等不同病原体，近年来被尝试用于病原学的检查，其与传统的病原学检测方法相结合，有助于提高病原体的检出率，使临床抗感染治疗更有针对性[16-18]。

本文中报道的4例患者，均为反复和(或)难治的感染患者，并且在行纤支镜取BALF前有新出现的肺部影像学改变；另外，在BALF的NGS检测前，所有患者经血、痰检查均没有明确的病原体检出，只有1例患者在NGS结果报回后，血清GM试验转阳性，痰培养发现有曲霉菌；还有一个共同特点是这4例患者之前均联合使用多种抗生素和抗真菌药物。NGS结果在BAL检查的第2天报回后，所有4例患者的抗菌药物均有重大调整，并且减少了无关抗菌药物。在针对性的抗菌药物调整后，这4例患者发热等临床症状消失，复查影像学发现原有异常好转或者消失。从这4例患者的抗感染诊疗经过中，我们可以发现NGS对于血液肿瘤患者的这类肺部感染有重要价值。虽然上述4个病例在BALF经NGS明确病原体后，治疗均取得了满意的疗效，但我们的报道仍有不足：(1)目前NGS病原检测仅仅可能确定病原体，但抗菌药物的敏感性是NGS无法检测的，故其无法取代培养后药敏检测；(2)我们的病例数仍少，采取这一策略诊治肺部感染的总体结果目前尚不清楚；(3)这4例患者均仅进行DNA的NGS检测，而没有进行RNA的检测，故无法排除有同时合并RNA病毒感染的可能。

综上所述，根据我们报道4例患者的临床诊疗结果，提示对于血液肿瘤患者合并感染时，如果在经过多线抗菌药物治疗后，病人出现新的肺部感染并且抗感染治疗无效时，及早纤支镜下取BALF进行NGS检测，对明确肺部感染病原体和后续抗菌药物的选择，有重要的指导意义，这一诊疗策略有待进一步探索和完善。