张 艳 李忠祥 刘海霞 徐铭扬 陈亿慧

潍坊市中医院,山东 潍坊 261000

1 资料与方法

1.1入组标准 纳入标准：①产妇及家属均知晓经阴道分娩及巨大儿分娩相关风险，要求经阴道分娩并愿意配合者；②单胎头位，羊水无异常；③骨盆无异常，无明显头盆不称；④产妇平素身体健康，无并发心、肝、肾等严重疾病；⑤神志、精神正常，无交流沟通障碍。

排除标准：①产妇拒绝经阴道试产者；②产妇合并严重内外科疾病、性传播疾病、精神心理疾病不能经阴道分娩者；③骨、软产道异常及绝对头盆不称不能经阴道分娩者；④头位以外的胎方位。

1.2一般资料与方法 一般资料：收集我院2017年01月至2019年5月共计分娩的1960例足月单胎分娩产妇作为研究对象，此次研究病例的产妇，观察组年龄范围：22岁-42岁；孕龄：38+4周-41+2周；孕产情况：初产妇35例，经产妇94例；分娩结局：129例巨大儿产妇中经阴道分娩115例，其中 3例胎头不正(均为枕横位)；中转剖宫产14例，其中11例胎头不正(枕横位7例、枕后位4例)，另外3例中1例发生胎儿窘迫、2例因孕妇自身要求中转剖宫产。对照组年龄范围：21岁-45岁；孕龄：37周-42周；孕产情况：初产妇825例，经产妇1006例；分娩结局：1831例产妇中经阴道分娩1753例，其中7例胎头不正；中转剖宫产78例，其中50例胎头不正(枕横位32例、枕后位18例)，另外28例因其他原因中转剖宫产。

方法对诊断为枕横、枕后位的孕妇，从有临产先兆开始到宫口开全期间，行B超动态监测胎儿的枕方位及脊方位，依据脊、枕方位的相关性协助判断枕方位[1]，据此给予体位调节的指导以纠正胎方位，进入产程后，指导产妇采取行走、站立、蹲、坐、趴、跪等自由体位。当宫口扩张到宫口开大5cm～8cm，胎先露达到 S+1 或以下时，可加用徒手旋转胎头纠正胎方位[2]。产程进展过程中行B超动态监测胎方位及脊方位情况。

统计学处理：利用SPSS17. 0计算机软件处理分析，计数资料采用 χ2检验，检验标准以P < 0. 05为有统计学意义。如下表：

表1 两组分娩方式情况表[n(%)]

经χ2检验，两组对比经阴分娩率及中转剖宫产率，差异有统计学意义，说明巨大儿较非巨大儿经阴分娩成功率低，中转剖宫产率高。

表2 经阴分娩孕产妇分娩胎方位情况表[n(%)]

经χ2检验，两组对比经阴分娩产妇中枕前位的比率较高，差异无统计学意义，说明巨大儿与非巨大儿经阴分娩的胎方位均以枕前位的成功率较高。

表3 中转剖宫产孕产妇分娩胎方位情况表[n(%)]

经χ2检验，两组因胎方位异常中转剖宫产率差异有统计学意义，说明巨大儿较非巨大儿更有可能因胎方位异常而中转剖宫产。

2 讨 论

巨大儿是指足月儿体质量超过或等于4000g。随着现代生活水平的提高，以及孕妇及家属对孕妇营养的重视，使得孕妇营养摄入增加，而重体力活动减少、甚至停止工作，从而导致营养摄入大于消耗，使得巨大儿的发生率不断增加。

据相关数据统计，在21世纪初时巨大儿的发生率就已为8%左右[3]。巨大儿会增加产妇子宫过度膨胀、子宫收缩乏力、产程延长、软产道损伤、感染以及产后出血的发生率，同时会增加新生儿臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血以及肩难产的发生率，甚至可导致新生儿出现窒息和死亡的情况[4]。巨大儿母婴并发症发生率较高，因此临床应适当放宽剖宫产指征。巨大儿头大、硬又不易变形，难以通过产道，潜在性头盆不称的发生率增加，影响分娩时胎头内旋转易导致持续性枕后位(横位)[5]，因此在排除其他影响分娩的不利因素后，密切观察胎儿的胎方位来决定是否尽早行剖宫产手术有一定的重要意义。

分析发现在排除胎儿窘迫、产妇自身因素外，就胎方位而言，两组孕产妇枕横位、枕后位的胎儿经阴道分娩成功率降低，剖宫产率明显升高。巨大儿经阴试产尤为突出。发生此种情况，大多是因为胎儿胎方位异常，分娩机转障碍，胎头不能顺利完成俯屈、内旋转等，从而造成相对性头盆不称，致使阴道分娩发生困难[6]。产程中如果出现持续性枕横或枕后位，会导致产程延长或停滞，胎头停滞在中骨盆以上，进而引起宫缩乏力、胎儿窘迫，甚至发生新生儿窒息和产道裂伤[7]。金淑会[8]等研究显示：阴道分娩者并发症的发生率明显高于阴道分娩失败中转剖宫产者的并发症发生率，也高于直接剖宫产者的并发症发生率；因此在阴道试产的过程中，除应严密观察胎头下降、胎心变化外，还需密切观察产程进展，在产程延长或停滞以及胎头下降受阻时应借助超声动态监测胎方位的变化，指导体位纠正，若经过体位纠正胎方位失败的产妇，尽早地判断能否继续经阴分娩，适当放宽剖宫产指征，尽早选择剖宫产终止妊娠，防止发生严重不良母儿结局。

加强胎儿的产前评估及预测，充分利用彩超在产程中的动态观察作用，尽早判断及纠正胎方位，不仅可以为正确的分娩方式选择提供依据，而且对临床产科的正确处理起到重要指导作用，对减少母儿并发症、降低母儿风险，提高母婴安全有着重要的临床意义。