刘静 梁晓晖

【摘要】目的：研究临床护理路径在预防阴道分娩产后出血中的效果。方法：选取2019年1月至12月在中山市中医院婦产科经阴道分娩的产妇200例，随机分为常规护理组和临床护理路径护理组各100例。常规护理组采用围产期一般护理措施;临床护理路径护理组按照我院2018届妇产科品管圈小组制定的临床护理路径进行规范化护理，比较两组产妇产后各时间点出血的情况。结果：两组产妇产后24小时出血量差异具有统计学意义（P<0.05）。常规护理组产后出血发生率为4%，护理路径组产后出血发生率为1%，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：建立预防产后出血临床护理路径，形成一套完整的预防和处理措施很有必要，对降低阴道分娩产后出血率有很大的帮助，值得在临床护理工作中推广使用。

【关键词】预防;产后出血;护理;路径

产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量>500ml，产后出血从古至今都是导致产妇死亡的首要原因，虽然随着时代的进步，医疗技术的提高产后出血发生率明显下降，但是产后出血仍然是威胁产妇生命的首要原因。随着二胎政策的开放，高危孕产妇数量急剧增加，对于产后出血的积极预防和干预变得尤为重要。按照中华医学会妇产科学会制定的《产后出血预防与处理指南2014》，目前临床中对于产后出血的预防重点在积极处理第三产程这一方面，而一旦效果不明显，就会发生产后大出血，就会演变成被动的处理产后出血了。我们认为对于产后出血的预防比处理更重要，所以需要建立预防产后出血临床护理路径，除了积极处理第三产程外，还应该从产前保健、待产时的积极预防、产时的有效评估及处理采取积极的应对措施。我们组建了品管圈团队，致力于建立预防产后出血临床护理路径对降低阴道分娩产后出血率的临床研究观察，通过一年的研究观察，取得了良好的效果，现将报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

临床护理路径护理组对象选择：选择2019年1月至12月在我院住院阴道分娩产妇。在我院定期产检，并完整参加我院孕妇学校早、中、晚孕及产后课堂，在我院自然分娩的产妇100例。常规护理组对象选择：随机抽取2019年1月-2019年12月除干预组以外的在我院住院阴道分娩的产妇100例。

临床护理路径护理组100例均为初产妇，年龄24～28岁，平均年龄（24.11±2.56）岁，孕周38～40周，平均孕周（39.85±1.45）周。

常规护理组100例均为初产妇，年龄24～28岁，平均年龄（24.22±2.19）岁，孕周38～40周，平均孕周（39.14±1.97）周。

两组产妇一般资料存在对比性，但是不具有统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1常规护理组常规护理组采取围产期一般护理，包括产科门诊产前教育、入院常规宣教、产程中常规护理、产后一般病情观察等。

1.2.2临床护理路径护理组

采用由我院妇产科2018届品管圈团队制定建立的预防产后出血临床护理路径内容。

1.2.2.1完善产前宣教流程和内容。从孕期重视产前管理，丰富孕妇学校课程内容，邀请专家讲座;各种途径宣传孕妇学校，如：医院微信公众号，提高知晓率及到课率;产科门诊护士及医生做好孕妇学校上课指引;筹办开展助产士门诊，给予产妇针对性的产前指导;门诊加强对孕期体重的管理，明确告知每一位孕妇的理想增重范围，避免发生妊娠合并症;病区制定产前宣教细则，内容包括预防产后出血的相关措施，并将内容添加到科室的微信公众号;建立“住院部无缝隙产前教育流程”，每一个环节都重视宣教，狠抓宣教;将产后出血的危害和预防措施提前到孕妇课堂和病房产前课堂，增长产妇的知识，让产妇从孕期就开始注重产后出血的预防。1.2.2.2制定安全接产流程和细则——“三查三问一指导”。对全部

护士进行统一培训，让所有护士明确相关流程和细则，三查即：查新生儿窒息复苏准备、查产后出血预防准备、查胎儿现状。三问即：问病史、问产妇高危因素、问产妇自觉症状和心理状态。一指导即：指导分娩配合。积极预防第三产程的出血，对高危产妇遵医嘱预防性使用药物，如：缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液、麦角新碱注射液等;有高危因素者，将产后2小时严密观察延长到产后4小时严密观察，密切观察子宫收缩情况、出血量的变化及膀胱排空情况。实行“三早一晚”，即：早接触早吸吮早开奶晚断脐，早接触早吸吮早开奶是指母婴在产后1小时内进行皮肤接触并持续30分钟以上，同时帮助婴儿吸吮母亲的乳房，帮助其开奶。早接触早吸吮是防止产后2小时出血的关键[1]。晚断脐是指在出生后2分钟后或者等待脐带搏动停止后断脐，晚断脐能减少产后出血量，并且能给新生儿增加50-100ml的血液，降低新生儿贫血的发生率[2]。

1.2.2.3规范出血量的统计方法。产后出血的诊断并不难，但是由于种种原因，临床中医护对出血量的估计非常不准确，WHO和PPH技术小组指出，临床估计和测量产后出血常导致出血量被低估30%-50%。我们规范出血量的统计方法，利用容积法+面积法+称重法计算24小时出血量，将休克指数法和血红蛋白变化法充分运用到失血量的估算中，追索式的验证出血量的准确性，大大提高了出血量计算的准确率。

1.2.2.4加强对饮食、体能和情绪的管理。分娩过程是否成功由产力、产道、胎儿及产妇的精神心理等因素决定，越来越多研究表明[3]精神心理因素的影响比例越来越大。尤其是缺乏经验的初产妇，由于对分娩不了解，紧张焦虑的情绪会更剧烈，还会增加体内儿茶酚胺的分泌，导致产妇心率加快，血压下降，产程延长，产后出血增加。临床上会让产妇家属进行陪护鼓励，缓解产妇紧张情绪，促使分娩顺利进行，有一定的效果，但是对于某些产妇效果却不是很明显[4]。我们从把握产妇入院时机入手，计划性的安排床位，适当的调整床位，严格执行探视制度，管理好探视人员;与医院生活服务部协商，添加眼罩、耳塞等商品以供产妇购买;与医院生活服务部协商，预备一定量的待产包在产房，设置微信自助购买，以便夜间急诊入院的产妇购买;在妇产科楼层添置自助售卖机，添加待产常用食物，如：红糖、脉动、产动力等;建立家属陪产路径，鼓励丈夫陪产，并做好相关指引;产程中运用非药物镇痛方法镇痛。如：穴位按摩、中药热敷、穴位贴敷法、耳穴压豆、耳穴钦针、水针法等;开展丈夫+导乐师+助产士“三合一”分娩陪伴模式。产妇在分娩过程中除了有家属的陪伴，还有专业的导乐人员和助产士进行临床护理服务，主要针对产妇的精神心理层面，对产妇提供精神和身体上的安慰和支持，缓解其紧张焦虑的情绪，减轻痛苦，使其在分娩时能积极配合，在自然舒适的环境中顺利进行阴道自然分娩，减少产后出血[5]。我院开展丈夫+导乐师+助产士“三合一”分娩陪伴模式，在产妇产前、产程中和产后给予持续的行动上、感情上和信息上的支持，从而缩短产程，降低体力消耗和分娩恐惧，提高了阴道分娩率，减少了产后出血，提高了产妇及家属的分娩满意度。

1.2.2.5完善对助产士的培训与考核。由主任带领大家，全科医护一起开展阴道分娩产后出血病例分析会，提高大家的重视度;规范预防产后出血的措施以及产后出血处理措施，加强医护的配合;产后出血个案分析，一旦发生产后出血，由当班护士在科室微信通知群组织分析讨论，并完成病例个案书写。不定期组织进行场景预演，对全体医护进行培训与考核;鼓励医护参加针对性的外出学习。

1.3评价方法

统计两组被诊断为产后出血的数量，出血量评估方法采用容积法、面积法和称重法，具体为产时助产士使用计血盆容积法及血垫面积法计量，产后24小时内产妇使用一次性计量型产褥垫，爱婴区护士统计24小时出血量。将休克指数法和血红蛋白变化法充分运用到失血量的估算中，追索式的验证出血量的准确性。

1.4统计分析

采用SPSS23.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（χ±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

常规护理组诊断产后出血例数为4例，发生率为4%，临床护理路径护理组诊断产后出血例数为1例，发生率为1%，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

临床上引起产后出血的主要原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍，产后出血可由单一因素所致，也可以相互影响并存。我们认为对于产后出血的预防比处理更重要，所以需要建立预防产后出血临床护理路径，除了积极处理第三产程外，还应该从产前保健、待产时的积极预防、产时的有效评估及处理采取积极的应对措施。孕期的教育很重要，在孕期就做好前瞻性的教育，积极开展产前教育工作，定时定量的进行产前检查，对预防生产过程中出现并发症，如：早产、产后出血、胎盘早剥以及前置胎盘有着积极的意义，每一位产妇都应积极的进行，做到防范于未然[6]。分娩过程是否成功由产力、产道、胎儿及产妇的精神心理等因素决定，越来越多研究表明，精神心理因素的影响比例越来越大。尤其是缺乏经验的初产妇，由于对分娩不了解，紧张焦虑的情绪会更剧烈，产程中孕产妇的饮食、体能和情绪的管理非常重要，我院采用丈夫+导乐师+助产士“三合一”分娩陪伴模式，取得了很好的效果，提高了阴道分娩率，减少了产后出血，提高了产妇及家属的分娩满意度。我们此次研究的目的是观察临床护理路径在预防阴道分娩产后出血中作用，结果显示，临床护理路径护理组的产后出血率明显低于常规护理组，所以建立预防产后出血临床护理路径，形成一套完整的预防和处理措施很有必要，对降低阴道分娩产后出血率有很大的帮助。值得在临床护理工作中推广使用。

参考文献

[1]汪华，王秀华，李颖，等.吸吮、母子皮肤早接触对预防产后出血374例观察[J].大理医学院学报，2001（10）：43-44.

[2]党丽英，李凤梅.晚断脐对母儿结局影响的临床研究[J].中国社区医师，2015，31（32）：56，58.

[3]黄秀桃，池玉梅，黄彩媚.心理干预及疼痛护理在分娩过程中对产程的影响[J].中外医学研究，2015，13（24）：67-68.

[4]韩兰群.心理干预对自然分娩产程时限的影响[J].临床合理用药杂志，2015，8（6）：163-164.

[5]賀彩平.产程管理在产后出血患者中应用效果观察[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（50）：149，152.

[6]李春秀.产前检查及产前健康教育与妊娠结局的关系[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（61）：177.