袁熹娜，侯惠如，徐 月解放军医学院，北京 0085； 解放军总医院第二医学中心 呼吸与危重症医学科，北京 0085； 解放军总医院第二医学中心，北京 0085

人工气道患者上呼吸道的分泌物可在声门下、气囊上滞留，这些带菌分泌物如流入下呼吸道即可发生微量误吸，而微量误吸是发生呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的重要原因。国内外研究表明，实施声门下分泌物引流可以减少微量误吸，有助于预防VAP[1-4]。而使用锥形套囊气管导管是减少微量误吸的另一项有效措施[5-7]。锥形套囊可吸引气管导管既有附加侧管，可进行声门下吸引和冲洗，及时清除气囊上滞留的分泌物，又有锥形套囊的独特设计，针对不同大小的气道都能形成良好的封闭性，还可在气道压力发生变化时进行容量的自动调节，确保低压效果，减少了气囊压力对气道黏膜潜在损伤的风险[8-9]。为有效预防VAP等人工气道并发症的发生，解放军总医院第一医学中心和第二医学中心于2016年开始在临床使用锥形套囊可吸引气管导管，但在使用过程中发现声门下吸引效果并不理想。在气囊密封性良好的前提下，引流量多少是预防VAP的关键[10]。Depew和McCarthy[11]的研究发现，发生VAP的患者声门下分泌物日吸引量明显少于未发生VAP的患者，声门下分泌物引流量是衡量吸引效果的直接指标，引流量较少提示可能存在声门下吸引不彻底或声门下分泌物聚集下移，易导致微量误吸及VAP[12]。影响声门下分泌物吸引的因素复杂多样，针对老年患者的研究报道较少，临床缺乏有效的理论依据。本研究对老年患者锥形套囊气管导管声门下分泌物引流量影响因素进行分析，为该导管在老年患者中的使用和护理提供依据。

对象与方法

1 研究对象 2018年1月- 2019年12月解放军总医院第一医学中心和第二医学中心使用锥形套囊可吸引气管导管的患者。纳入标准：年龄 ≥65岁；机械通气时间 ≥ 48 h；使用锥形套囊可吸引气管导管；自愿受试，知情同意。排除标准：病情未愈自动停止治疗、出院或转院；48 h内发生肺部感染的；更换卧位受限；存在严重凝血功能障碍；明确有口咽部、食管外伤或手术者。

2 研究方法 记录入组患者的一般资料和使用锥形套囊可吸引气管导管(Covidien公司)时声门下分泌物的次吸引量(每例患者观察7次)。以声门下分泌物的引流量为界值，以中位数为截点将声门下分泌物的引流量分为 ＜ 4 mL组(引流量较少组)和 ≥ 4 mL组(引流量正常组)，对可能影响声门下分泌物引流效果的相关指标进行单因素分析，并以其为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量引入回归模型，采用logistic回归分析探讨导致老年患者锥形套囊气管导管声门下分泌物引流量较少的因素。进行声门下吸引和气囊压力监测的实施者均为接受过操作培训及考核，有5年以上临床经验的医护人员。观察过程中只记录，不干预原有护理措施。

3 相关指标及定义 1)分泌物黏稠度：①水样，外观稀薄，如水一样流动性大；②黏稠样，外观浓厚，具有黏性，流动性较水样差；③凝胶样，外观如果冻，流动性最低[13]。2)卧位：平卧位、左侧卧位和右侧卧位，均为床头抬高30°；3)声门下吸引方式：注射器抽吸和负压吸引，负压吸引的压力范围设为-20 ～ -15 kPa；4)鼻饲方式：①鼻饲泵输注，通过鼻饲泵将鼻饲液匀速泵入鼻胃管；②注射器推注，使用60 mL注射器将鼻饲液缓慢推注入鼻胃管；5)有无意识障碍：由患者的主管医师判断；6)气囊压力值：进行声门下吸引前，使用手持压力表及附件(Covidien公司)监测气囊压力，每2 h测量1次，记录后将压力值调整在安全范围(25～30 cmH2O；1 cmH2O = 0.098 kPa)。

4 统计学方法 使用SPSS26.0软件进行统计分析，双人核对录入数据，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。影响因素的多因素分析采用logistic回归，单因素分析(表1)中P＜0.1的影响因素进行二分类logistic分析，采用向前LR法进行逐步回归，入选变量的显著水平α定为0.10，保留变量的显著水平定为0.15。

表1 声门下分泌物引流量影响因素的单因素分析(n, %)Tab.1 Univariate analysis of factors for subglottic secretion drainage (n, %)

结 果

1 研究对象一般资料 共纳入63例患者，其中男性59例，女性4例，年龄65～103(84.87±9.76)岁。原发疾病：慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructive pulmonary disease，COPD) 11例；重症肺炎42例；肺癌早期8例，其他诊断2例。无意识障碍者36名，有意识障碍者27名，其中昏迷患者11名。使用锥形套囊气管套管时间为21～132(74.33±34.59) d，共进行441次吸引，声门下分泌物引流量为0～8(3.69±1.43) mL。

2 不同声门下分泌物引流量组一般及临床特征比较 显示声门下分泌物引流量较少与分泌物黏稠度、卧位、原发病及患者性别有明显相关性(P＜0.05)，两组患者年龄、有无意识障碍、鼻饲方式、声门下吸引方式及气囊压力差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

3 声门下分泌物引流量的影响因素分析 以声门下分泌物引流量为因变量，以中位数为截点分为声门下分泌物引流量 ＜ 4 mL组和 ≥ 4 mL组(＜4 mL=1，≥ 4 mL=0)。自变量赋值：性别(男性=0，女性=1)；年龄(65～80岁=0，＞80岁=1)；痰液黏稠度(水样=0，黏稠样=1，凝胶样=2)；卧位(平卧位=0，左侧卧位=1，右侧卧位=2)；声门下吸引方式(注射器抽吸=0，负压吸引=1)；鼻饲方式(鼻饲泵输注=0，注射器推注=1)；有无意识障碍(有=0，无=1)；气囊压力值(＜25 cmH2O=0，25～30 cmH2O=1，＞30 cmH2O=2)；原发病(COPD=0，肺部感染=1，早期肺癌=2，其他=3)。对于多分类变量(分泌物黏稠度、卧位、原发病)进行哑变量设置。结果如表2所示，分泌物黏稠度为凝胶样、原发病为肺部感染及性别为男性是声门下分泌物引流量减少的独立影响因素(P＜0.05)。

表2 声门下分泌物引流量影响因素的logistic回归分析Tab.2 Logistic regression analysis of factors for subglottic secretion drainage

讨 论

分泌物黏稠度是声门下分泌物引流量较少的独立影响因素(χ2=60.455，P＜0.001)。其中黏稠样声门下分泌物的患者例次(341例次)最多，可能与样本的选择有关，本研究所纳入患者均为长期卧床的老年患者，原发疾病大多为呼吸系统疾病，且以肺部感染居多，因此分泌物黏稠度较高[14]。凝胶样分泌物引流量 ≥ 4 mL组的例次占比(5.08%，3例次)低于引流量＜4 mL组的例次占比(94.92%，56例次)。O'Neal等[15]研究认为声门下分泌物为黏稠样时分泌物清除率更高，本研究中黏稠样分泌物引流量高于凝胶样分泌物，但水样分泌物的声门下吸引量 ≥ 4 mL者更多，声门下引流物黏稠度越高，分泌物引流量＜4 mL者占比越大(P＜0.001)。这与王荣等[16]的研究一致。为将分泌物充分吸出并防止吸引侧孔堵管，可进行声门下冲洗[17]。声门下冲洗频率尚无统一标准，常规在声门下吸引后进行，每2 h一次定时冲洗，但声门下冲洗有将气囊上滞留物冲洗至下呼吸道的风险[18]，水样分泌物因其流动性较大，更易在气囊压力不足时渗漏入下呼吸道。声门下吸引和冲洗的安全性与有效性同等重要[19]，因此声门下冲洗可根据分泌物黏稠度实施，分泌物为水样时引流量较多且没有堵管的风险，不需要进行声门下冲洗，而凝胶样分泌物流动阻力大，吸引难度高，应加强声门下冲洗以促使吸引更加充分彻底。

多因素分析得出患者的原发疾病和性别也是影响声门下分泌物引流量的因素。由于63例患者中只有4例为女性，男女比例差异较大，因此性别对声门下分泌物引流量的影响有待进一步研究。患者的原发疾病以肺部感染居多，在声门下分泌物引流量＜ 4 mL组和 ≥ 4 mL组分别有175例次和119例次，占比分别为59.52%和40.48%，肺部感染患者声门下分泌物引流量＜4 mL者较多，是引流量较少的影响因素，可能与肺部感染时体温高、水分丧失、痰液及分泌物黏稠度高[20]有关。肺部感染患者可通过加强化湿排痰、做好口腔护理和声门下冲洗以降低分泌物黏稠度。

声门下吸引分为持续声门下吸引和间歇声门下吸引，持续声门下吸引采用持续吸引装置，间歇声门下吸引使用负压吸引或使用注射空针手动吸引。研究表明采用不同声门下吸引方式，患者VAP的发生率无明显差异，而持续声门下吸引有引起黏膜损伤的风险[12,21-22]。本研究中患者均采用间歇声门下吸引，吸引频率为每2 h一次，声门下吸引前先进行气道内和鼻腔、口腔吸痰。对于声门下分泌物引流量，注射器抽吸与负压吸引无明显差异，两种吸引方式均可应用于临床。平卧位是发生VAP的危险因素[23-24]，因此本研究中的三种卧位均保持床头抬高30°。研究结果显示平卧位与左侧卧位、右侧卧位相比，引流量差异无统计学意义。理论上导管的吸引侧孔开口位于气管导管的正下方，有利于使咽部分泌物和气道内的滞留物聚集到引流管开口处，使吸引更为彻底，此结果可能与锥形套囊自动调节容量有关，其使声门下分泌物分布较均匀，吸引时不受体位影响。

综上所述，老年患者锥形套囊气管导管声门下分泌物引流量较少的主要影响因素是分泌物黏稠度为凝胶样和原发疾病为肺部感染。临床中可通过实施声门下冲洗降低分泌物的黏稠度，增加声门下引流量。如何实施声门下冲洗，在促进引流效果的同时避免气囊上分泌物流入下呼吸道，以更好地发挥锥形套囊可吸引气管导管的优势，有待进一步研究。