潘轶竹，王刚，朱辉，尹利，李京渊，及晓，李小强

精神疾病患者因疾病造成其工作和生活持久的困扰，尤其是自伤自杀、暴力攻击等精神科急症的出现，更给患者、家属乃至社会带来重大影响。中国于2013年5月出台了精神卫生法，提出“无两害则无非自愿，有两害则非自愿”的原则，规定只有出现自杀、攻击的“两害”行为，精神病患者才可非自愿住院。全球每年有至少100万人死于自杀，其中中国至少占25%，而自杀未遂是这个数字的近10倍[1]。较之攻击行为的外显性表现，自杀行为更具有隐匿性，对患者及其家庭及周围人群均造成重大影响。本研究通过对精神科急诊患者的社会人口学及临床资料的分析，可对精神科急诊患者的自杀行为进行预测。

1 对象和方法

1.1 对象

为2015年1月至2017年1月在北京安定医院急诊科就诊的患者。入组者均为挂急诊号求医而非取药；了解研究目的，愿意参与调查并签署知情同意。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 北京安定医院急诊科值班方式是双人5组值班，课题组9位研究者涵盖了所有的班次，保证24 h内所有符合入组标准的急诊患者都能纳入。所有的研究者都经过培训，培训内容是对一般情况调查表调查变量内涵达成研究者共识，以及在20个患者中应用临床评估所用的各项量表进行评定及一致性检验，Kappa值>0.85。

1.2.2 一般情况调查 采用自编一般情况调查表调查患者的人口学资料：性别、年龄、民族、有无职业、工作状况、婚姻状况、户口所在地、目前居住地、接受教育时间、家庭月总收入水平、居住情况(独居/有人同住)、父母情况、与父母关系、兄弟姐妹情况(无/有)、兄弟姐妹关系、是否经期；并收集患者的临床资料：就诊时间、有否诱因、诱因内容、就诊时季节、就诊日天气情况、是否首次发病、首发年龄、病前性格、起病形式、是否有既往精神病史、总病程、本次病程、精神科总住院次数、是否明确诊断、是否合并躯体疾病。

1.2.3 临床评估 在接诊患者时完成以下评估。①自杀危险因素评估表：将危险因素分为3类：Ⅰ：自杀观念、自杀企图、自我评价、自杀方式、无望、无助、酒(药)滥用，总分 28分；Ⅱ：年龄、性别、婚姻状况、职业状况、健康状况，总分8分；Ⅲ：人际关系、家庭支持、人际交往、自知力、性格特点、事业成就、应激事件，总分7分。31～43分为极度危险；21～30分为很危险；11～20分为危险；≤10分较安全。以≤10分作为安全组与危险组分界值。②攻击风险评估表：Ⅳ级评定标准：Ⅰ级：有下列情况之一者，若为男性则有两项，分别为男性、精神分裂症、伴有幻听或被害妄想、躁狂、酒药依赖的脱瘾期、意识障碍伴行为紊乱、痴呆伴行为紊乱、既往人格不良者(有冲动、边缘型人格障碍)；Ⅱ级：被动的言语攻击行为，表现为激惹性增高，交谈时态度不好、抵触、有敌意或不信任，或精神分裂症有命令性幻听者；Ⅲ级：主动的言语攻击行为、被动的躯体攻击行为，或在交往时出现社交粗暴(交谈时突然离去、躲避、推挡他人善意的躯体接触)，既往有主动的躯体攻击行为；Ⅳ级：有主动的躯体攻击行为，攻击行为在1 d内出现≥2次或攻击行为造成了他人肉体上的伤害。除上述4级评定外，还设立了病情变化的4级标准：与上一次评估相比：a加重；b未变化；c减轻；d未评。评定时按照日期给患者评出“等级/病情变化”的评分。③简明精神病评定量表(BPRS)：本研究应用18项版本，分焦虑忧郁因子、缺乏活力因子、思维障碍因子、激活性因子、敌对猜疑因子，采用1～7分的7级评分法逐一对项目评分。④汉密尔顿焦虑量表(HAMA)：14个条目分为躯体性焦虑及精神性焦虑2大类因子；总分<5分无焦虑，>7分可能有焦虑，>14分为肯定有焦虑，>21分为有明显焦虑，>29分为严重焦虑。⑤汉密尔顿抑郁量表(HAMD)：24个条目，包括焦虑/躯体化、体质量、认知功能障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感共7类因子组成，总分<8分为无抑郁症状，>20分为轻中度抑郁，>35分为严重抑郁。⑥Young躁狂评定量表(YMRS)：共11项，包括心境高涨、活动/精力增加、性兴趣、睡眠、易激惹、言语-语速及语量、言语-思维障碍、思维内容、攻击-破坏行为、仪表、自知力，5级(0～4)评分，其中5、6、8、9项的5级评分为0、2、4、6、8分。

1.2.4 统计学方法 采用双人Epidata录入数据库及校准，应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。首先对测量数据进行正态性检验，对正态分布的数据进行单因素方差分析，对非正态分布的数据进行非参数检验，计数资料经卡方检验，排名数据进行秩和检验。对自杀相关因素进行单因素Logistic回归分析，P<0.1者通过相关矩阵进行多重线性情况检验，采用容忍度和方差膨胀因子(VIF)对预测变量进行多重共线性诊断，用R语言的GLM函数进行多元Logistic回归构建模型，使用十折交叉验证模型稳定性，使用受试者工作特征曲线(ROC)及Hosmer-Lemeshow检验对模型区分度和一致性进行评价。P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 入组者情况分析(见表1)

表1 两组情况比较[中位数(范围)/例数，%]

共有12 345例急诊求医患者符合入组标准、签署知情同意并完成调查；其中安全组8 909人，危险组3 436人。两组间户籍地、居住地、年龄、性别、民族、婚姻及居住状况、受教育年限、就业情况、家庭月收入、与父母同胞的关系、就诊时机季节、发病诱因、病前性格、精神病家族史、首发年龄、总病程、本次病程及伴有躯体疾病比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；两组间攻击风险评估量表、BPRS、HAMA及HAMD总分比较差异有统计学意义(P均<0.01)。

2.2 自杀危险因素分析

单因素Logistic回归分析显示，自杀的危险因素为户口所在地、目前居住地、年龄、男性、民族、无伴侣、独居、无职业、目前未在职在读、家庭月收入水平低、父母非原生健在、与父母关系不好、有1个以上兄弟姐妹、与兄弟姐妹关系不好、于22∶00至次日7∶00就诊、3至5月及9至11月就诊、发病有诱因、病前性格内向、精神疾病家族史阳性、首次发病年龄小、总病程短、本次病程短、未曾在精神科医院住院、精神科医院住院1次、有明确精神科诊断、伴随躯体疾病、攻击风险评估表≤Ⅰ级、BPRS、HAMA及HAMD总分高(P<0.05或P<0.01)；保护因素为受教育年限、发病诱因为家庭事件、YMRS总分高(P均<0.01)。

将单因素Logistic回归分析结果中差异具有统计学意义的变量进入多因素Logistic回归模型显示，年龄、首次发病年龄及总病程的VIF>10(VIF=39.754,35.940,11.589)，此3个变量间存在多重共线性诊断。多因素Logistic逐步回归分析建立自杀风险预测模型显示，自杀的危险因素为户口所在地、目前居住地、男性、无伴侣、独居、无职业、目前无业、父母非原生健在、与父母关系不好、有1个以上兄弟姐妹、于22∶00至次日7∶00就诊、发病有诱因、病前性格内向、总病程短、未曾在精神科医院住院、在精神病医院住院1次、有明确精神科诊断、伴随躯体疾病、HAMD总分高(P均<0.01)；保护因素为受教育年限、BPRS、HAMA及YMRS总分高(P均<0.01)。

通过R软件glm函数实现Logistic回归，其参数估计采用最大似然估计法，根据多因素Logistic结果，对阳性变量进行赋值(见表2)，建立自杀风险预测模型：Logit(P=ZS) =-5.740+0.368×户口所在地+0.233×目前居住地+0.584×性别+0.910×婚姻+0.277×与谁同住-0.054×受教育年限+0.266×职业+0.617×目前是否在职在读+0.281×父母+0.465×与父母关系+0.295×兄弟姐妹+0.070×(就诊时间=17∶01至22∶00)+0.223×(就诊时间=22∶01至6∶59)+1.118×发病诱因+0.809×病前性格+0.454×(精神科总住院次数=未住院)+0.335×(精神科总住院次数=1次)+0.165×是否明确诊断+1.071×有否躯体疾病-0.028×简明精神病总分-0.087×焦虑总分+0.298×抑郁总分-0.028×躁狂总分+0.002×总病程。

表2 阳性变量赋值表

2.3 自杀模型区分度、稳定性及校准度评价

采用ROC来评价，曲线下面积(AUC)为0.896(95%CI：0.890～0.902)，最佳切点值为0.261，灵敏度为80.6%，特异度为81.6%，模型区分度较好。采用十折交叉验证对模型预测的稳定性进行内部验证，十折交叉验证后ROC曲线下面积为0.895(95%CI：0.889～0.901)，最佳切点值为0.282，灵敏度为78.9%，特异度为83.2%，结果较好，通过内部验证。

采用Hosmer-Lemeshow检验来评价模型校准度，通过校正图来衡量，黄色直线代表y=x的标准线，即预测与实际发生率完全一致，绿色拟合线代表风险预测模型的自杀安全组实际发生率与预测发生率情况，蓝色拟合线代表自杀危险组实际发生率与预测发生率情况，预测值较接近观测值，Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果χ2=14.644，P=0.066，该模型和实际结果差异无统计学意义，模型校正能力较好。见图1。

图1 自杀分组模型校正图

3 讨论

自杀是一个重要的公共卫生问题，无论发达国家还是发展中国家，精神障碍都是自伤自杀行为的一个很重要的危险因素[2-3]。有研究证实精神障碍患者自伤自杀行为占此行为人群的近70%[4]。

既往针对精神科急诊患者的研究多为描述性分类研究，而对自杀的研究多针对自杀企图、自杀行为与疾病的关系开展，如针对青少年、大学生、城市或农村等普通人群的自杀行为，对精神障碍中抑郁症、精神分裂症的自伤自杀研究也较多，而对其他精神障碍自伤自杀行为研究较少并且样本量低，尚未发现对精神科急诊患者这个高危群体的预测研究。据我们所知，这是首次在中国对精神科急诊患者这个群体进行自杀风险预测的研究。

本研究中女性患者自伤自杀行为高于男性患者，与安静等[5]研究国内自伤自杀行为相关问题时发现的女性易出现冲动行为，易采取愤怒及敌意的攻击行为，更容易产生自杀意念及行为[6]相一致。而在就诊时间上，既往有研究发现精神疾病患者在晚上22∶00至次日6∶00为住院患者自杀的高发时间段[7]；本研究显示，就诊于傍晚及夜间的急诊患者是自杀发生的危险因素，也证实了这一点。

Paykel等[8]研究发现自杀未遂者在自杀行动之前6个月内经历的生活事件平均每人3.3件。自杀行为之前的生活事件既是一个应激事件，同时也可能促使自杀行为的发生[9]。本研究中有明显的起病诱因的情况下，患者的自伤自杀情绪更严重，也验证了这一点。李献云等[10]对负性生活事件与自杀行为的研究发现，自杀当时的应激强度和自杀前1年的慢性心理压力是自杀行为独立的危险因素，躯体疾病、经济困难和夫妻吵架或不和是自杀死亡排前3位的负性生活事件。本研究中有躯体疾病、无业、无伴侣是自杀行为发生的危险因素这一结果也佐证了此特点，而研究中父母关系及兄弟姐妹关系差也是自伤自杀行为发生的危险因素，说明家庭支持在自杀发生发展中起到重要作用。

抑郁症是精神障碍中常见的一种疾病，世界卫生组织于2002年已将抑郁症确定为世界第四大疾病，其终生患病率约10%，自杀率高达15%。本研究也发现HAMD评分高是自杀发生的危险因素。有学者认为家庭经济状况良好、无家族史、既往无精神疾病、个人生活平稳、无不良生活习惯、较少接触精神疾病领域及心理医生的普通人群一旦遇到用现有生活经验难以克服的困难时常会手足无措，陷入普遍的不稳定状态[11]，甚至产生自杀自伤的意念及行为[12]。因此，本研究发现病前性格内向、疾病病程长却未曾住过院或住院次数少的患者更易发生自杀风险。

将上述阳性变量的研究结果带入Logit(P=ZS)的模型公式，得出的0～1之间的数字，即可预测精神科急诊患者自杀风险的趋势。本研究结果将转化为手机APP形式应用于精神科急诊临床，以及时了解患者的自杀风险趋势并施以治疗，防止意外发生。