杨松 黄昭华 詹晓欢 高峻青△

肘管综合征(Cubital Tunnel Syndrome，CTS)是由于各种原因导致尺神经在肘部受压，从而出现尺神经功能障碍，主要表现为小指麻痛、骨间肌萎缩等。肘管综合征是临床上最常见的周围神经卡压类疾病之一，发病率为21/10万[1]，次于腕管综合征。西医大多是主张手术治疗，但对于轻中型肘管综合征，保守治疗能取得满意的疗效[2]，其中中医临床疗效较为显著[3]。目前肘管综合征中医证型相关性研究尚少见，本研究通过回顾本科2015年3月至2020年3月收治的轻中型肘管综合征患者共120例，探究其中医证型分布规律及与病程、肌电生理等因素的相关性，以期为临床中医辨证施治提供依据，现报告如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本研究回顾了2015年3月至2020年3月间佛山中医院骨二科120例确诊为轻中型肘管综合征患者。

1.2 诊断标准

西医诊断参照王澍寰主编《手外科学》(第3版)肘管综合征诊断标准：1)环、小指出现麻痹等尺神经支配区感觉异常；2)小指对掌无力，小鱼际肌和骨间肌萎缩，夹纸试验阳性，尺神经沟Tinel征阳性等尺神经损伤体征；3)肌电图显示尺神经传导速度减慢等异常结果。中医证型诊断标准参照《中医诊断学》(第2版)和《中医内科学》(第9版)中的“痹证”篇，分为风寒湿痹证、风湿热痹证、寒热错杂证、痰瘀痹阻证、气血亏虚证、肝肾亏虚证等6个证型。中医辨证分型由两名临床中医师确定，一致性应达到80%及以上，对证型判定有争议的由副主任医师及以上职称中医医师协助确定。

1.3 纳入标准

1)符合上述诊断标准；2)参照2011年顾玉东肘管综合征临床分型标准[4]属于轻中型分型患者；3)年龄在18岁以上。

1.4 排除标准

1)臂丛神经损伤、尺神经腕管部受压等非尺神经肘部卡压引起的尺神经损伤者；2)外伤相关性尺神经卡压或尺神经损伤者；3)糖尿病等内科疾患引起尺神经损伤者。

1.5 方法

收集所有患者的一般资料、体质量指数(BMI)、病程、肌电生理指标和中医证型等资料，比较不同中医证型间各指标的差异。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

本研究样本共120例，其中男78例，女42例；年龄18～82岁，平均(54.98±15.05)岁；男女比例为1.86∶1。在各证型的性别比例中，仅气血两虚证女性比例高于男性，各中医证型在不同的年龄段上的分布见表1。

表1 各中医证型一般资料(例)

2.2 各中医证型间BMI分布对比

据世界卫生组织规定，BMI小于18.5 kg/m2为过轻，大于25.0 kg/m2为超重。各证型间BMI分布对比卡方检验差异无统计学意义(P>0.05)，提示肘管综合征中医证型分布与肥胖因素相关性较小，见表2。

表2 各中医证型间BMI分布比较[例(%)]

2.3 各中医证型间病程长短对比

各证型的病程分布情况见表3，各组间比较卡方检验差异有统计学意义(P<0.01)，提示各证型可能对应着肘管综合征疾病发展的不同阶段。

表3 各中医证型间病程长短比较[例(%)]

2.4 中医证型间尺神经肘段运动神经传导速度对比

各证型尺神经肘段运动神经传导速度(MNCV)情况见表4，经非参数秩和检验多重比较，差异有统计学意义(P<0.01)，提示各中医证型与尺神经损伤有相关性。

表4 各中医证型之间尺神经肘段MNCV的对比

3 讨论

目前肘管综合征临床上有多种诊断分型[5]，国内研究者较为常用的是顾玉东分型[2]，分为轻、中、重度三型并对应不同的治疗原则。普遍认为手术方法是治疗重度肘管综合征的最有效的方法，包括原位松解、尺神经前置等术式[6-8]。但是对于轻中型肘管综合征，神经未达到不可逆性损伤，肌肉未见明显萎缩等情况下[3-4]，保守治疗可以取得较为满意的结果。中医治疗肘管综合征主要有推拿按摩、针灸、中药外洗内服等治疗方法，特别对于轻中型肘管综合征有较好的治疗效果[9]。但是目前对于肘管综合征辨证规律及相关性研究较少，而且理清轻中型的肘管综合征的中医证型规律对于指导用药及治疗有着重要的意义。因此，本研究基于痹证辨证分型，分析轻中型肘管综合征中医证型分布规律及其相关性因素，为临床诊治提供参考。

肘管综合征属于中医“痹(肘痹)证”范畴，《素问·痹论》记载有“风寒湿三气和而为痹”，多因风寒湿热外邪侵袭机体，以致气血运行失畅，日久脏腑功能亏虚[10]。本研究结果显示，外感证型者多见病程短于2个月，而内伤病症者病程较长。这是因为在疾病初期，以风寒湿外邪多见，邪客肌体[11]，往往病程较短；当邪气入内，气血津液不行，痰湿瘀阻，日久脏腑亏虚，病情延绵，损伤肝肾，则病程较长。除了正常的传化转归，患者的年龄和体质等因素也会影响着疾病的发生发展[12]。《素问·生气通天论篇》载有“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。因此，青壮年者疾病易在表，年老者疾病易在里。本研究中，年龄小于30岁者风寒湿证和风湿热证比例较高，年龄大于60岁者气血两虚证和肝肾不足证比例较高。此外，在观察患者的BMI指标中，风寒湿证比例、寒热错杂证在偏瘦患者中占比多，痰瘀痹阻证在偏胖患者中占比最高。这与目前体质研究结果相一致，体质偏瘦者皮肤腠理较疏松，卫气稀薄，因此外邪易感，故见风寒湿证占比较高；相反，体质偏胖患者皮肤腠理致密，外邪难以侵袭，然而容易痰浊内生[13]，气血不行，痰瘀互结，因此痰瘀痹阻证比例高。

但值得注意的是，本研究中所有中医证型中痰瘀痹阻证患者比例最高，痰、瘀是肘管综合征常见的基本病理因素。对于周围神经卡压疾病，不通则痛，则因气血不畅，痰瘀内阻，结于肘部，而见神经卡压症状。特别对于轻中型肘管综合征患者，病程短，正气未伤，初起多以邪实为主[14]，从而影响气血津液的运行，痰瘀内生，“久病入络”，日久损伤脏腑功能[15]，进一步损伤阴阳气血，又加剧了痰浊瘀血的不断内生，形成恶性循环[16]。

此外，本研究还观察了不同证型的神经传导速度，肌电生理检查是诊断肘管综合征的客观指标[17]，其中肘段运动传导速度是西医诊断分型的主要依据。本研究发现各中医证型肘段MNCV中，气血两虚证和肝肾不足证分别为(36.02±11.45)m/s、(38.07±6.37)m/s，较其他证型明显减低，说明气血两虚和肝肾不足证神经损伤较重，原因可能是正气亏虚，脏腑功能不足，神经损伤逐渐加重。而气血两虚神经损伤是所有证型中最重的，可能因为气血不足，生化失源，神经无以为荣[18]，失去濡养而损伤更重。因此，神经传导速度与脏腑气血功能有着密切的关系，肌电生理指标或许可以作为中医证型诊断的客观依据之一。

本研究为单中心回顾性研究，样本量相对较少，且存在一定的选择偏倚，因此结果存在局限性和偏倚。本研究仅纳入轻中型肘管综合征，未对重型肘管综合征进行研究，结果有局限性，应进一步扩大样本量、设计更全面的研究或进行前瞻性研究，从而使结果更加客观。

综上所述，轻中型肘管综合征中医证型分布有其独特的规律，肌电生理可作为辨证分型的参考依据之一。