李晓岚，刘洋靖雯，赵川江，李希庭

(中山大学光华口腔医学院附属口腔医院:1.教育事务部/广东省口腔医学重点实验室，广东 广州 510055;2.牙体牙髓病科/广东省口腔医学重点实验室，广东 广州 510055;3.牙周病科/广东省口腔医学重点实验室，广东 广州 510055)

口腔医学是一门实践性很强的学科，牙周病学是与其他专科如修复学、正畸学和种植等密切相关的临床基础学科，牙周临床教学质量关乎口腔医学整体教育质量。口腔医学生在本科阶段通过临床实习，掌握牙周常见病的诊断和治疗常规，临床思维和医患沟通能力也可获得一定的培养。然而，由于本科阶段牙周专科实习期短，此外医疗环境变化，接触病例较少或病种单一等原因，使得牙周临床系统培训在本科实习阶段难获得理想效果，存在综合诊疗能力和岗位胜任力不足的问题。住院医师规范化培训是培养本科毕业后合格执业医生的必经之路[1]。相比于本科教育，住院医师规范化培训更侧重于提升住培医师系统性诊疗思维和序列治疗设计能力，培养其创新管理，团队协作和应变技巧等个人综合素质，以能熟练应对临床突发状况，从而更好地适应社会的需要[2]。

1 现阶段牙周临床教学模式的局限性

目前牙周临床教学多采用教师为主体的传统灌输式传授，以疾病为脉络展开讲解。存在的问题有：①部分知识点抽象枯燥，存在理论和实践脱节的现象。住培医师常为了完成工作量而接诊病人，缺乏主动学习的热情。②过于注重专科基础知识和基本操作教学，对牙周相关的系统临床思维和序列治疗设计重视不够。③随机应变能力不足，医患沟通技巧欠佳，团队协作意识欠缺，工作效率低下。我科临床带教中已试行以问题为导向(Problem-Based Learning，PBL)联合以团队为基础(Team-Based Learning，TBL)的教学模式，并取得一定的教学效果[3]。PBL教学以问题为导向，主要是针对知识点的学习，各要素之间相对独立，缺乏整合的联系。当面对综合性病例时，学生往往不能快速有效地进行整体规划、系统设计、有效沟通与施行操作。而TBL教学以团队为基础，其优点在于实现了学生的拓展性学习和讨论协作，但是还存在各级人员之间的分工明确性不足，工作效率低下等问题。因此，在具体的临床带教中对以往的教学模式进行适当的改良尤为必要。

2 基于 CDIO 教育理念的CBL模式

2.1 CBL教学模式和CDIO 教育理念

以病例为基础的CBL(Case-based learning)模式是基于以问题为基础的PBL模式发展而来，通过对选择病例的分析讨论，能够形象且直观地展示教学内容，是一种经典的培养和提高学习者解决实际问题能力的教学方法[4]，目前在临床实习阶段得到了广泛应用。由于牙周疾病的诊断治疗涉及的阶段及步骤相对繁杂，还可能出现反复进行，每一步均涉及多个知识点。通过典型病例可以对知识点进行聚类，例如解剖病理、发病机制和临床表现相关的知识点在诊断分析时横向贯通，治疗步骤的先后和应用技术在操作中纵向整合，将使住培医师对牙周病学有一个全局性、系统性的认识。

近年来被关注并逐步应用于医学教育和卫生领域职业培训的CDIO工程教育理念，CDIO 分别代表C-构思(Conceive)、D-设计(Design)、I-实施(Implement)、O-运行(Operate)[5]。其以培养应用型人才为目标，培养大纲将学生的能力分为基础知识、个人能力、思维能力、团队协作及沟通能力四个层面[6]。即基于分析问题、解决问题的主线，将理论与实践相结合，培养学生在社会环境下针对独立系统的专业技术知识、实际操作能力、团队协作能力以及项目管理能力。有研究报道基于 CDIO 教育理念的教学模式促进了急诊专业综合素养的提升[7]，或探索八年制医学教学课程基于元认知策略的CDIO教育模式[8]，但在临床教学方面的应用探讨较少[9-10]。目前尚未见有关基于CDIO理念的教学模式在牙周临床教学应用研究的报道。

依据上述理念，为了改变原有以学科为中心的焦点式模式，体现了“以学生为主体，以教师为主导”的现代教学观，本研究通过以协作小组为中心，病例完成为任务驱动，把基于 CDIO 教育理念的CBL模式应用于口腔住院医师规范化培训的牙周临床教学中，探讨其对牙周临床教学效果的作用。

2.2 基于 CDIO 教育理念的CBL模式的构建

在牙周理论方面，我们除了按照解剖结构、病理生理、发病机制等纵向整合来授课以求对疾病全方位理解之外，同时以常见临床症状为主线进行横向分析，强调疾病诊断程序的知识树逻辑思维，培养住培医师在临床实践中快速准确的诊断能力。

以具体案例为基础，在真实的临床环境中进行研讨任务驱动式教学。住培医师形成协作小组，分工完成资料的收集整合，通过自学式、交互讨论式和启发式情景教学，带教教师引导住培医师提出需要解决的共性和个性问题，重新组合知识点并制定治疗方案。在临床操作技能训练方面，以协作小组为中心，每人有明确的角色分工职责，根据案例情景借助医学模型模拟及演练，尤其流程重点和操作难点环节，进行反复讨论，确保诊疗的顺利实施。最后，带教教师定期与住培医师讨论分析案例的共性和特性，依据学科进展以点带面，多向扩展理论脉络，加强对同组疾病内容的理解；进一步通过形成完整的病例汇报，激发住培医师学习的主观能动性和创新能力，提高综合运用所学知识分析和解决实际问题的能力。

基于CDIO理念的CBL模式的临床教学流程见图1。例如，口腔修复科转诊需要做冠延长手术的患者，住培医师3人形成团队，1人负责接诊(诊治者)，1人负责仪器器械的准备(助手)，1人负责记录和协调各个环节(协调者)。构思阶段小组整理资料，分析医患需求；设计阶段根据循证检索拟定治疗计划；实施阶段带教教师确认治疗方案，利用医学模型指导住培医师演练从接诊到术后随访的每一步骤。在教师的指导下练习相关临床技能，关注操作细节，具有无风险性、操作的可控制性、练习的可重复性等优势。期间可设置不同的场景(包括严重基础性疾病患者单独就医、疑似传染病患者需要有创性治疗等)以考察住培医师的沟通技巧、管理能力和临床应变能力等。

图1 基于CDIO理念的CBL模式的临床教学流程

3 基于CDIO教育理念的CBL教学模式在牙周临床教学的初步应用探索

3.1 研究对象与方法

我们将2018 年6月至2019 年12月期间进入中山大学附属口腔医院牙周科进行规范化培训的住培医师，采用随机数学表法分为实验组和对照组。对照组采用PBL联合TBL的教学模式，实验组采用基于CDIO理念的CBL教学模式。

3.2 教学效果评价方式

教学效果评价包括三部分：出科理论考试、临床技能考试和无记名问卷调查。出科理论考试采用面试形式，包括牙周基础理论和病例分析；临床技能考试包括常规技能、团队协作能力、医患沟通与应变技巧三项指标。调查问卷内容包括：教学模式、学习自主性、理论系统认知、序列治疗思维、基本操作技能、创新能力、团队分工与协作、有效沟通与工作效率、医患沟通技巧和案例典型与因材施教十个方面。

3.3 应用效果

3.3.1 基于CDIO理念的CBL教学模式的优势

综合理论和临床技能考试结果显示，实验组住培医师的病例汇报成绩(P=0.037)、团队协作意识成绩(P<0.001)与医患沟通与应变技巧成绩(P=0.024)均优于对照组。这说明接受基于CDIO理念的CBL教学模式的住培医师，对基础理论的运用更为灵活，临床思维更系统全面，治疗方案个体优化程度高；能通过举一反三，最终对本类疾病有一个更为完整和全面的认识；同时也具有更强的团队协作意识，掌握更多的医患沟通和应变技巧,见表 1。

表1 两组住培医师出科理论考试和临床技能考试成绩比较

问卷调查结果显示住培医师对基于CDIO教育理念的CBL教学模式表示满意(P<0.001)，并对自我专业综合素养的提高具有较高的认可，见表2。

表2 两组住培医师问卷调查结果比较

3.3.2 基于CDIO理念的CBL教学模式的不足

两组在理论考试的牙周基础理论成绩(P=0.760)、临床技能考试的常规技能(P=0.236)以及问卷的基本操作技能自我评价差异无统计学意义。说明对于已接受专业教育的住培医师，基于CDIO教育理念的CBL教学模式对专业基础知识方面仅起到巩固加强作用，而更侧重于系统性诊疗思维的完善、自主学习创新能力的提高以及沟通协作和应变技巧等综合素养的提升。

4 讨论

口腔医师规范化培训的重要内容，不仅是提升临床专业技能，搭建理论知识网状脉络，更重要的是培养临床思辨能力，包括如何完善系统性诊疗思维和序列治疗设计，找到诊治的最佳切入点；如何全面提升自学创新、沟通协作，以面对复杂的临床实际问题和突发状况，从而更好地适应医学日新月异的发展以及人民群众健康服务的新需求。CDIO理念和CBL模式的结合，可弥补临床(亚)专科教学过程中存在的培训时间不足导致理论与实践脱节的问题。本研究的教学效果评价结果表明，实验组和对照组在基础理论和基本操作技能的考核成绩并无明显差异，但是实验组住培医师能通过明确分工和团队协作，迅速地进行病例资料整合分析，灵活运用基础理论制定个性化治疗方案；而在综合演练环节中更娴熟地进行临床沟通，应变及时，操作流畅，并对自我专业综合素养的提高具有较高的认可。这提示基于CDIO教育理念的CBL教学模式符合培养专业知识网络宽广、实践操作能力强、同时具备理性临床思维和感性人文素质的医学人才的要求。

目前，基于CDIO教育理念的CBL教学模式在口腔医学规范化培训的应用还处于尝试和探索阶段，仍然需要在教学实践中不断完善。笔者认为，强调“让住培医师成为学习主体”，不仅需要保证所有学生参与到自主学习和解决问题的讨论中来，锻炼临床辩证思维，养成主动终身学习的意识。还需关注以下几个方面：师资水平和师资数量、教学资源积累以及制度评价与保障体系。首先，这种“授人以渔”的授课方式对教师提出了更高的要求。典型案例的完整治疗涉及多个专科，指导教师的引导起着关键作用，通过即刻点评和集中总结，掌握好学习进度并及时调整教学策略并激发自主学习，以达到因材施教的目的。因此如何进行住培医师指导教师师资选择和培训，尤其是涉及交叉学科教学的师资培训尤为重要。其次，注重实例的分析拓展，依据系统逻辑进行知识聚类，借助电子病案系统和医学模型，形成以临床病例为中心的教学资源库，通过情景虚拟教学和线上教学，再现同一组疾病的诊断、分析、方案设计和疗效(纵向)追踪，拓展教学的时间和空间，达到教学资源分配最优化。构建教学质量综合评价体系。目前对于“基于CDIO教育理念的CBL教学模式”的评价仅仅是短期的专科医师对住培医师的培养结果单向评价，但环节测评不足，亦未涉及多方参与的长期互动综合评价。需要进一步构建由培训对象、带教教师、医学专家甚至用人单位为评价主体相互进行的多元化、过程性和综合性评价体系。

5 结语

口腔医学的特点要求执业医师不仅能独立操作，还要善于团体协作，这与工程教育的微项目管理具有相似的特点。基于CDIO教育理念的CBL教学模式涵盖了基础理论-诊断思维-治疗方案-疗效追踪全程，住培医师成为学习主体，在带教教师的指导下，通过构思-设计-实施-运行，独立完成问题的剖析，逐步理清系统的整体结构，认识到每一个口腔临床案例既包括本类疾病的共性特征也具有其独特性，最终明确 “方案不止一个”，只要思路正确，方法得当，治疗设计是多元化的。基于CDIO教育理念的CBL教学模式全面体现职业素质培养和技术能力并重的思路，客观评价住培医师专业知识、个人技术、创新管理以及团队协作等综合的岗位胜任力，从而达到创新型和实用型人才的培养目标，值得在口腔专业临床教学中进一步探索和应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明李晓岚：数据统计分析和论文撰写；刘洋靖雯：问卷调查和资料收集；赵川江：指导临床教学活动和教学效果考核；李希庭:研究总体设计和临床教学考核