王芳

山东省淄博市妇幼保健院外科，山东淄博 255000

乳腺癌是危害女性健康与生命安全的严重疾病，现主要采用根治性手术治疗。然而，根治性手术操作对于患者机体的创伤性较大，术后极易出现上肢功能障碍，继而影响生活质量[1]。有研究发现[2-3]，乳腺癌患者术后易发生患侧疼痛、淋巴水肿、肩关节受损等症状，其中50%的患者在术后4～5年可以出现至少1种上身机能损伤。因此，如何通过有效的护理手段保障乳腺癌根治术后患者患侧的上肢功能，提高其生活质量已成为临床护理学者研究的焦点。康复护理是乳腺癌术后主要的促康复手段，然而传统康复护理过程中重点强调康复训练方法，缺少对训练内容与频率的合理性规划，致使整体开展效果有所欠缺[4]。分阶段护理则对传统康复护理进行了有效的完善，根据患者的康复需求对于术后训练内容进行规划，进一步提高了护理工作的合理性、规范性、严谨性。2019年5月—2020年4月该院对49例乳腺癌根治术患者术后应用了分阶段护理措施，收效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择于该院行乳腺癌根治术的98例患者作为研究对象。纳入标准：经影像学与病理检查证实为原发性乳腺癌；首次实施乳腺癌根治术；肿瘤直径<3 cm；患者具有良好的沟通与认识能力；预计生存期>6个月；研究内容已向患者进行充分的告知；该次研究经医院伦理委员会批准。排除标准：严重脏器功能障碍，无法耐受手术；癌细胞已发生远处转移；非原位癌；术前存在肢体功能障碍；有精神疾病史。98例患者以随机数表法进行分组，其中对照组与研究组各49例。对照组均为女性，年龄29～70岁，平均（45.6±5.6）岁；发病部位为左侧乳腺25例，右侧乳腺24例；婚姻状况为已婚41例，未婚8例；据国际抗癌联盟（UICC）原发肿瘤局部淋巴结远处转移（TNM）分期为Ⅰ期21例，Ⅱ期23例，Ⅲa期5例；体质量指数（BMI）为18～25 kg/m2，平均（22.0±2.6）kg/m2。研究组均为女性，年龄29～70岁，平均（45.8±4.2）岁；发病部位为左侧乳腺24例，右侧乳腺25例；婚姻状况为已婚42例，未婚7例；TNM分期为Ⅰ期22例，Ⅱ期22例，Ⅲa期5例；BMI为18～25 kg/m2，平均（22.1±2.3）kg/m2。两组患者在年龄、发病部位、婚姻状况、TNM分期构成对比中，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

对照组患者术后接受常规护理，包括：密切观察患者的病情与生命体征；向患者进行疾病知识健康宣教，使其了解疾病的发生原因、治疗方法、预后情况、注意事项、康复护理的重要性等；合理调整饮食结构，为术后机体功能康复提供有利的支持。同时，指导患者正确进行上肢功能锻炼的方法，遵循循序渐进的原则自行控制运动量与运动时间，包括手指活动、肩部环绕运动、前臂伸展运动、爬墙训练等。

研究组在常规护理的基础上实施分阶段护理，具体方法如下。

1.2.1 第1阶段 术后第1天，即卧床期。当患者手术后回到病房，协助其取仰卧体位，在患侧上肢下放置软枕，保证肘关节与腕关节处于同一个平面上，且高于肩关节。患侧上肢与身体呈叉腰姿势，避免患肢肿瘤与肩关节内收。同时，用健肢托住患肢肘关节进行伸指、握拳、转手腕等训练，15组/次，3～4次/d。训练时注意内收肩关节，避免上臂外展。

1.2.2 第2阶段 术后2～5 d，即引流管拔除期。使用健侧上肢托住患肢关节，使前臂与上臂呈90°，之后再收至最小角度，15～30组/次，3～4次/d。拔除引流管后，若患侧皮瓣贴合情况较佳，则用健侧上肢托住患肢关节，与身体呈90°后曲屈肘部，活动前臂至180°，15～30组/次，3～4次/d。需要注意的是，此阶段下床活动时应佩戴吊带，以免腋窝皮瓣滑动对愈合造成不良影响。

1.2.3 第3阶段 术后6～15 d，即强化训练阶段。指导患者使用健侧手部握住患肢手指，伸直上肢并下垂，之后抬高至最大角度再复原，15～30组/次，4～5次/d。放松双肩，由前至后转动肩关节，20组/次，4～5次/d。嘱患者面向墙壁，使用患肢由肩部向上进行爬高训练，直至最高点，10组/次，3～4次/d。在此阶段训练期间，若患者存在腋下积液、皮瓣漂浮、引流量>60 mL，以及大面积的皮瓣坏死等情况，应延迟肩关节活动，并适当减少活动量。

1.2.4 第4阶段 术后16～30 d，即出院后训练阶段。使用健侧在背部拉患肢，抬高至最大幅度，20组/次，3～4次/d。同时，指导患者进行轻度护胸训练，首先双手同抱在后颈部，低头触胸，缓慢抬头挺胸，10组/次，3～4次/d。训练时切不可操之过急，应以循序渐进为原则，以免撕裂切口。强化日常生活锻炼，例如：取坐位或站位，保持身体平衡，用患侧手梳头；患者自行摄食、穿衣等。

1.2.5 第5阶段 术后31～90 d，即巩固训练期。在坚持实施上述训练的基础上，根据患者的恢复情况进行针对性的抗阻力训练，例如握力器、弹力绳等。同时，每晚进行冷热敷与向心性按摩，时间为15 min，促进淋巴回流。

1.3 观察指标

①对比两组术后3个月时的上肢功能恢复情况，包括上臂与前臂周径、上肢运动耐力、肩关节水平外展程度、肩关节向上外展程度；②对比两组患者术后并发症情况，包括上肢疼痛、关节僵硬、上肢水肿、肌肉萎缩；③根据生活质量评价量表（short form 36 ques tionnaire,SF-36）对比两组患者术前与术后3个月时生活质量的变化，该量表包括角色功能、躯体功能、情绪功能与社会功能4个维度，评分越高说明生活质量越佳。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 两组患者术后3个月时上肢功能恢复情况对比

研究组术后3个月时上臂与前臂周径低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），上肢运动耐力、肩关节水平外展、肩关节向上外展程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

2.2 两组患者术后并发症情况对比

研究组术后并发症发生率为8.16%低于对照组26.53%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后并发症情况对比[n（%）]

2.3 两组患者术前与术后3个月时生活质量的变化

术前，两组角色功能、躯体功能、情绪功能与社会功能评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月时，研究组角色功能、躯体功能、情绪功能与社会功能评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表3。

3 讨论

乳腺癌属于临床常见的恶性肿瘤，近年来随着女性群体生活方式与生活节奏的变化，该病的发病率也呈攀升趋势[5]。虽然乳腺不是维持机体正常生命活动的器官，但乳腺癌细胞在失去正常细胞特性后变的更为疏松，极易脱落并随着淋巴液或血液进入到其他身体部位，形成癌转移，继而危及患者的生命安全[6]。目前，根治性手术是乳腺癌患者首选治疗方案，其目的是根除癌灶，延长生存时间[7]。然而，乳腺癌根治术具有较大的创伤性，不仅切除了癌细胞组织，同时为了抑制复发还需要切除胸腺、腋窝淋巴组织，以及腋静脉分支与胸背神经等相关组织，导致术后出现不同程度的上肢疼痛、水肿与活动功能受限等问题，严重影响了患者的肢体功能与生活质量[8]。

目前，康复护理是改善乳腺癌根治术患者术后上肢功能的可靠手段。然而，传统康复护理缺少合理化与系统化的训练指导，部分患者担心影响创口裂开而自行减少训练的时间与强度，或训练幅度过强导致创口愈合不良，这些情况均干扰了术后康复进程，降低患侧上肢的功能恢复效果[9]。分阶段护理对于传统护理措施进行了规范与完善，其根据疾病特点与患者状态制定出阶段性的训练方案，使护理内容更为科学化、合理化与细节化，避免传统护理工作的风险性与盲目性[10-11]。其中第1~2阶段护理主要通过小幅度、低频次的训练内容，促进患者肌肉收缩，强化淋巴与血液循环，继而减少早期肌肉组织粘连，改善水肿[12]。第3~4阶段则以科学的训练方法抑制关节僵硬与胸壁挛缩，强化上肢功能，促进日常生活能力恢复。第5阶段要求患者出院后对康复护理内容进行巩固与复习，可以保证训练的持续性，不断强化上肢功能的恢复效果。葛春华学者[13]对30例乳腺癌手术患者应用了阶段性护理措施，结果显示该组患者上臂肿胀、前臂肿胀指标（26.13±5.33）、（20.32±5.09）cm均低于常规护理 组 （31.99±5.72）、（27.26±4.98）cm，且 运 动耐力（13.77±3.56）kg、肩关节水平外展（131.57±12.08）°高于常规护理组（6.45±2.37）kg、（95.56±10.44）°。该文研究结果显示，研究组术后3个月时上臂与前臂周径（26.22±5.30）、（20.38±4.22）cm低于对照组 （31.54±4.95）、（27.62±5.85）cm （P＜0.001），上肢运动耐 力（13.58±3.53）kg、肩关节水平外展（130.65±12.54）°、肩关节向上外展 （182.96±15.20）°优于对照组 （6.84±2.92）kg、（95.45±10.33）°、（128.56±14.02）°（P＜0.001），且术后并发症发生率为8.16%低于对照组26.53%（P＜0.05）。可见，分阶段护理能够有效促进乳腺癌患者术后的上肢功能恢复，进一步预防并发症，确保整体康复效果。吴冰[14]将134例乳腺癌手术患者随机分为两组，对照组行常规护理，观察组在此基础上应用阶段性训练措施，结果显示观察组术后3个月时生活质量评分量表中心理活动（55.20±3.16）分、躯体功能（75.79±5.98）分、社会活动（78.32±5.86）分均高于对照组（50.13±2.47）分、（26.82±5.37）分、（51.04±4.52）分。该文研究结果与此结果相近，研究组术后3个月时角色功能（65.55±5.06）分、躯体功能（60.25±4.33）分、情绪功能（56.64±5.66）分、社会功能（58.68±5.56）分均高于对照组（57.65±4.94）分、（52.07±5.69）分、（45.25±4.81）分、（48.84±4.66）分（P＜0.001）。结果说明，在分阶段护理的干预下，患者上肢功能得到显著的改善，进一步强化了日常工作与生活能力，继而提高角色、躯体、情绪与社会等方面的功能，确保整体生活质量。

表1 两组患者术后3个月时上肢功能恢复情况对比（±s）

表1 两组患者术后3个月时上肢功能恢复情况对比（±s）

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表3 两组患者术前与术后3个月时生活质量的变化对比[（±s）,分]

表3 两组患者术前与术后3个月时生活质量的变化对比[（±s）,分]

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综上所述，分阶段护理能够促进乳腺癌患者术后患侧上肢功能康复，抑制术后并发症，保障生活质量，适于临床应用。