毛艳，柴建农，蒋廷旺，王海红，薛美珠

1.苏州大学附属常熟医院（常熟市第一人民医院）儿科，江苏苏州 215500；2.常熟市医学检验中心，江苏苏州215500

肺炎支原体（MP）是儿童急性呼吸道感染，尤其是社区获得性肺炎的重要病原体之一[1]，文献报道[2]在呼吸道感染儿童中，肺炎支原体感染率为10%～40%，主要感染呼吸道，波及气管、支气管、细支气管，另外还可累及其他肺外器官。近年来有关肺炎支原体感染儿童导致急性脏器梗死或栓塞的病例在国内外接连有报道，这些病例病情凶险，存活者均留有不同程度的后遗症，其病因为肺炎支原体感染导致机体凝血机能的紊乱，但目前关于肺炎支原体感染对儿童凝血机制影响情况，以及其发生的病因及机制尚不明确，临床上未有大样本研究，因此选取2015年1月—2018年12月常熟市第一人民医院收治的203例肺炎支原体感染儿童作为实验组及120名同期在该院门诊做健康体检的儿童为对照组，通过对这些儿童定量检测凝血4项及D-二聚体，采取病例对照及前瞻性方法，探讨肺炎支原体感染对儿童凝血功能的影响及发生机理，提高对肺炎支原体感染对机体产生严重危害性的风险意识，为肺炎支原体感染的合理临床治疗提供可靠依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究经常熟市第一人民医院伦理委员会批准通过，并在研究对象入选前知情同意。选取该院收治的肺炎支原体感染儿童为研究对象（感染组），感染组儿童临床表现以“发热、咳嗽”起病，发病后查肺炎支原体抗体（MP-IgM）滴度＞5 Au/mL（以ELISA免疫法检测）有阳性意义，确诊为肺炎支原体感染，共203例，所有儿童均无血液系疾病史及家族史，均未使用干扰凝血功能的药物；其中5 Au/mL＜MP-IgM滴度≤15 Au/mL为低滴度组，共90例，男41例，女49例；年龄1～14岁，平均（4.76±2.36）岁。MP-IgM滴度为＞15 Au/mL为高滴度组,共113例，男53例，女60例；年龄1～12岁，平均（5.61±2.94）岁。另外选取120名同期在该院门诊做健康体检的儿童为对照组，男57例，女63例；年龄11个月～12岁，平均（5.3±2.75）岁；近期无感染史，并且排除血液系统疾病及家族史。

1.2 方法

全部受检者采集静脉血进行肺炎支原体抗体、凝血4项[凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原定量（FIB）、凝血酶时间（TT）]及D-二聚体等项目检测。①肺炎支原体抗体采用定量ELISA免疫法检测患儿特性性抗体IgG、IgM浓度，试剂盒购自德国Virion-Serion；支原体感染确诊指标为IgM滴度＞5 Au/mL；②凝血4项试剂盒由日本三菱化学株式会社生产，利用美国贝克曼库尔特公司的ACLTOP700全自动血凝仪检测完成。

1.3 统计方法

应用SPSS 20.0统计学软件分析数据，正态分布计量资料用（±s）表示，经过方差齐性检验，多组间比较采用单因素方差分析，两两样本均数间比较用SNK-q检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组凝血功能4项及D-二聚体的测定结果

实验组患儿凝血酶原时间及活化部分凝血酶原时间均较对照组儿童缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)；实验组患儿纤维蛋白原定量及D-二聚体定量均较对照组儿童高，差异有统计学意义(P＜0.05)；凝血酶时间在两组间的差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组凝血4项及D-二聚体定量5个指标的测定结果比较（±s）

表1 两组凝血4项及D-二聚体定量5个指标的测定结果比较（±s）

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2.2 高滴度组、低滴度组、对照组3组间凝血功能4项及D-聚体的测定结果

高滴度组患儿凝血酶原时间（PT）及活化部分凝血酶原时间（APTT）均较对照组儿童明显缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)；高滴度组患者纤维蛋白原定量（FIB）及D-二聚体定量均较对照组患儿高，差异有统计学意义(P＜0.05)；低滴度组患者活化部分凝血酶原时间（APTT）较对照组患儿缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)；低滴度组患儿纤维蛋白原定量及D-二聚体定量均较对照组患儿高，差异有统计学意义(P＜0.05)；低滴度组患儿凝血酶原时间与对照组儿童凝血酶原时间差异无统计学意义（P>0.05）；凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原及D-二聚体在高滴度组与低滴度组患儿间差异无统计学意义（P>0.05）。见表2、表3。

表3 PT、APTT、FIB与D-二聚体定量4个指标两两比较（SNK-q检验）

3 讨论

近年来关于肺炎支原体感染导致儿童发生急性脏器梗死或栓塞，在临床上并不罕见。2009年王维等[3]报道3例肺炎支原体感染合并脑梗死，2019年秦嫣然等[4]报道儿童支原体肺炎合并肺栓塞1例，另外国外亦有较多关于支原体感染并发脏器栓塞的病例报道，2015年Kalicki B等[5]报道1例14岁儿童感染支原体后发生深静脉血栓，2019年Pachet A等[6]报道了1例脾栓塞。综合这些文献报道，此类发生偏瘫或栓塞的病例，均在支原体感染的情况下出现凝血功能的异常。但是目前关于支原体感染对儿童凝血功能影响的大样本研究很少。

该研究通过对203例支原体感染儿童进行血液检测发现，支原体感染儿童血浆纤维蛋白原和D-二聚体水平较健康儿童升高，纤维蛋白原是由肝脏合成的一种糖蛋白，它可以促进血小板的聚集，增加血液粘滞性和外周阻力，促进红细胞粘着，易于产生血栓。纤维蛋白原增高常见于糖尿病、妊高症、急性肾炎和癌症，也可发生在急性感染性疾病。既往吕临静等[7]的试验研究显示支原体大叶性肺炎患儿的纤维蛋白原（5.47±0.66）g/L显著高于正常健康儿童（1.27±0.42）g/L，在该研究中支原体感染儿童纤维蛋白原(4.02±0.92)g/L,显著高于正常对照组(3.07±0.48)g/L,与既往研究结果一致；D-二聚体主要反映纤维蛋白的溶解功能，是继发性纤溶增强的特有代谢物，在高凝状态和血栓形成时可明显升高，由于D-二聚体作为纤维蛋白的一种稳定而特异的降解产物，通过对D-二聚体的检测，对多种血栓性疾病可早期快速诊断，在感染性疾病中，其水平与机体的炎症反应密切相关，可作为感染对人体凝血系统影响的一个重要指标。既往国内相关学者[8]、国外相关学者[9]研究发现，MPP患儿血浆D-二聚体水平明显升高，与该研究结果一致，预示支原体感染儿童体内存在高凝状态，可能有急性肺栓塞、静脉血栓的危险。

凝血酶原时间是用来检测外源性凝血功能，活化部分凝血酶原时间是检测内源性凝血功能，二者灵敏度较高[10]。该实验研究发现支原体感染儿童凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间较正常儿童明显缩短，提示支原体感染可激活内源性、外源性凝血系统，使机体处于高凝状态，在Tianhua Li等[11]的研究中，MPP患儿与正常儿童的PT分别为(9.54±4.97）s vs（11.48±5.96）s（t=3.05，P＜0.05）,MPP患儿与正常儿童的APTT分别为(31.41±12.01）s vs（38.38±11.72）s（t=4.95，P＜0.05）。表明MPP患儿的PT及APTT显著短于正常儿童，与该研究结果一致；然而支原体感染引起凝血功能异常的发病机制目前尚不明确，一些研究者认为支原体在血源性转移过程中诱导机体产生细胞因子和趋化因子，损伤了血管内皮细胞，导致局部血管炎或者血栓性血管阻塞[12]，Yuan ZF等[13]研究发现，支原体感染可引起脑部可逆性双侧纹状体坏死，其血清和脑脊液中的IL-6、IL-8均明显升高，这些细胞因子可导致纹状体局部血管阻塞；也有研究表明支原体感染引起凝血功能异常与抗凝血酶原Ⅲ（ATⅢ）继发性减少有关，凝血因子大部分在肝细胞内合成，支原体感染机体除了通过粘附及细胞毒效应对呼吸道上皮造成直接损伤外，也可通过免疫机制引起肺炎及其他系统损伤[14],免疫反应产生大量炎症介质可导致肝细胞损伤[15]，从而影响抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的合成。ATⅢ是体内重要的天然抗凝蛋白，是一种多功能的丝氨酸蛋白酶抑制物，血液中活性凝血因子（如Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺ、Ⅻa和凝血酶）最重要的阻碍因子，从而使凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间缩短，阻止血液凝固；若体内ATⅢ的数量不足和（或）其功能的出现异常，血液的黏稠度增加，可形成血栓。

综上所述，儿童感染肺炎支原体后导致机体凝血与抗凝血系统的不平衡，使机体处于高凝状态，有发生重要脏器栓塞的风险。因此，临床对肺炎支原体感染患儿常规进行凝血功能及D-二聚体的监测，早期发现凝血机制紊乱，及早给予干预，预防重要脏器栓塞。

表2 3组间凝血功能4项及D-二聚体定量5个指标的测定结果比较（±s）

表2 3组间凝血功能4项及D-二聚体定量5个指标的测定结果比较（±s）

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