温金华，陈 持，陈振伟，王家寿，刘景丰

(福建医科大学孟超肝胆医院，福建 福州 350025 1.医务科；2.信息科；3.大数据研究所；4.办公室)

分级诊疗制度是新医改以来推行的一项重大制度，某种意义上说，分级诊疗制度实现之日，乃是我国医疗体制改革成功之时[1]。完善的分级诊疗制度对促进医疗卫生资源的合理配置与利用效率，推动优质医疗资源下沉具有重要意义。伴随着云计算、大数据、物联网、移动互联网和人工智能等信息技术的快速发展，如何充分利用信息化新技术，实现“信息赋能”医疗技术与医疗服务，助推分级诊疗是各医疗机构面临的崭新课题。笔者以福建医科大学孟超肝胆医院构建立体化智能化专科分级诊疗平台为研究对象，分析总结该院信息化新技术与医疗服务的深度融合机制和经验，以期为各医院落实和推进分级诊疗工作提供实践参考。

一、信息技术助推分级诊疗势在必行

扎实推进分级诊疗制度建设是新一轮医改工作的重中之重，2015年国务院发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，在此新形势下，全国各地纷纷响应号召，稳步推进分级诊疗工作。据统计，截至2017年11月，全国94.7%的地市已开展分级诊疗服务，提前完成85%的年度目标[2]。尽管我国分级诊疗制度已初具雏形，但具体运行过程中仍存在一些不可忽视的障碍，主要表现在以下几个方面：一是各级医疗机构间的转诊标准与转诊流程不明确，病人是否转诊主要依靠临床医生主观判断或者病人意愿实施[3]；二是各医院信息资源整合不够充分，医疗机构信息接口不统一、转诊接口不通畅，信息传递存在不连续，互动有中断，无法形成有效的转诊枢纽[4]；三是利益分配机制不够健全，尤其是医、患、保三方缺乏有效、实时的信息互联互通机制，三方利益既得者为了各自利益采取并不一致的政策目标和措施，各医疗机构没有从病人角度出发，而是从自身利益出发，不愿将病人分流出去[5]。因此，如何科学有效破解分级诊疗落地的困境是亟待解决的难题。

近年来，国家陆续印发了《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》等文件，从顶层设计为分级诊疗信息化建设落地实施提供政策依据，明确提出“利用信息化手段促进医疗资源纵向流动”“充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用”等要求[6-7]。根据实践体会，依托信息化技术助推分级诊疗不仅有利于全方位打通医疗健康体系各大“堵点”，推动跨院间的医疗数据共享，提高医疗服务效率[8]，而且有助于构建标准化、专业化、智能化的双向转诊标准，实现病人到基层首诊和各级医院双向转诊的合理就医格局，促进病人的合理分流。以信息技术助推医疗资源的下沉，无疑是破解当前分级诊疗面临问题的重要抓手和最佳路径。

二、构建孟超云医院分级诊疗模式及应用模型

建立基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动的分级诊疗新模式旨在构建“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的就医格局，使不同级别医疗机构各司其职、分工协作。福建是肝病和肝癌的高发区，作为福建省肝胆医学中心和福建省肝病医联体牵头建设单位，福建医科大学孟超肝胆医院在构建肝病专科分级诊疗体系中，充分借助“互联网+医疗服务”和“人工智能”的发展东风，摒弃传统医疗服务模式，通过建立信息高速公路，研发人工智能应用，打造具有专科特色的孟超云医院分级诊疗平台(图1)，实现对肝病病人立体化智能化连续性的全生命周期的健康管理。

孟超云医院分级诊疗平台建设重点围绕五个方面。一是在远程诊疗方面，将优势专业包括肝胆外科、肝病内科、肝病介入、肝病放疗、病理科和影像科等与基层进行对接，提供远程转诊、会诊，实现专科医生和基层医生共同诊疗、联合管理和服务病人，助推优质资源下沉；二是在病人健康管理方面，为病人提供覆盖院前、院中和院后的立体化连续性健康管理服务，包括预约就诊、预约检验检查和个性化健康随访等；三是在能力提升和技术推广方面，提供多形式多渠道肝病规范化诊疗、疑难病例讨论和学术新观念新进展等培训，开展专科新技术示教推广等，助推基层肝病诊疗能力的持续提高；四是云药房建设方面，创新推行网订店取、网订店送等新型购药方式，延伸服务半径，提升患者就医体验；五是开放检验检查共享平台，建立绿色通道，确保基层病人快速得到专科检查，提升服务的有效性与可及性。通过完善以上五大功能区块，推动医联体内医疗机构间优势资源的有机整合，确保以最低的成本投入产出最高的管理效益，充分体现高效低耗且共享实用的特色。孟超云医院分级诊疗应用模型见图2。

三、孟超云医院分级诊疗平台实施路径

建设安全、智能和高效的分级诊疗平台，最终目的是实现医疗资源的合理有效配置，规范有序就医，促进“患者分流、上下联动”局面的形成。为实现以上目标，孟超肝胆医院紧紧围绕分级诊疗平台5个应用模块，打破空间和时间限制，在双向转诊、资源共享、人工智能应用和人才培养等建立一套运行高效的机制。

(一)闭环服务和闭环管理的双向转诊机制

建立高效运转的双向转诊机制对优化医疗资源配置、加强各级医疗机构问的技术协作、提高医疗质量和服务水平具有极为重要的意义。在构建专科特色的双向转诊机制方面，依托孟超云医院的远程联合诊疗平台和健康管理平台，打造了医疗服务和健康管理2条闭环。一是专科医院与基层医生共同服务病人的闭环，依托远程联合诊疗平台，基层医生通过线上的分级诊疗平台和线下的转诊绿色通道将危重症和病情复杂的病人转诊至专科医院，专科医生负责病情精准评估、危重症救治和康复管理方案的制定，待病情稳定后通过平台转回基层医院，交由基层医生对病人进行康复与管理，专科医生与基层医生定期远程共同为病人诊疗，确保病人在基层得到有效的康复，该闭环不仅确保病人所有就诊信息实时互联互通，促进医疗资源的合理配置和纵向流动，而且使得基层医生有工作量，病人也有信心留在基层医院。二是病人全疾病周期的健康管理闭环，依托智能化健康管理平台，凡是到肝病医联体成员单位诊疗的病人，其所有的诊疗和健康信息将全部纳入智能化健康管理平台进行有序管理，在诊疗过程中，基层医生和专科医院可实时获取病人每次诊疗信息，在病人住院期间可根据病人疾病情况，制定个性化的诊疗方案和健康管理计划，智能推送给病人及其健康管理师。病人出院后医生可以通过平台给予用药指导、健康宣教，提醒病人到基层医院复诊、定期复查等，病人也可实时与医生和健康管理师线上沟通病情进展。该闭环有效扭转病人与医生信息不对等，推动肝病“以治病为中心”向“以健康为中心”的服务模式转变。

图2 孟超云医院分级诊疗应用模型

(二)线上线下有机结合的资源共享机制

资源共享机制目的就是真正做到把问题留给自己，把方便送给病人。借助电子处方平台和标本配送平台，围绕专科用药和专科检验检查，建立肝病医联体云药房和医学检验检查中心，为医联体内各医疗机构提供一体化服务。其中，云药房重点解决病人在基层无法获得相应专科药品的医疗需求，基层医生为肝病患者诊疗后，若本院或当地没有专科用药，即可将电子处方信息实时传递到孟超云药房，经过专科临床药师审核后，该电子处方即可生效，药品将通过物流直接配送至病人家。医学影像和检验检查中心针对基层医院无法开展专科检验检查的服务需求，为病人在基层医院提供检验检查远程在线开单、预约、缴费以及结果查询等服务，不仅促进了医联体单位间高精尖检验检查设备资源共享，减少区域医疗资源浪费，更重要的是为广大患者带来了极大的便利。

(三)大数据和人工智能为分级诊疗提供决策保障

2018年，国务院发布《关于“互联网+医疗健康”发展的意见》，鼓励医疗联合体借助人工智能等技术，面向基层开展预约诊疗、双向转诊和远程医疗等服务，推动构建有序的分级诊疗格局[9]。孟超肝胆医院依托在建的肝病和肝癌大数据平台，联合多学科产学研团队进行规范治理、深度挖掘和定向应用，以建在“医院需求端”为特色，自主研发国内首个肝病领域AI应用——孟超肝病外脑(图3)，并应用于分级诊疗。目前，肝癌辅助诊断、肝癌智能分期、肝癌治疗方案推荐、肝癌手术费用预测人工智能模型、肝癌术前微血管侵犯风险预测人工智能模型和肝癌术后复发风险预测人工智能模型等功能已在临床中广泛使用，极大满足了医疗科研、临床技术和服务病人的需求。外脑在AI辅助决策方面能有效辅助基层医生精准发现早期病情、精准诊断，减少漏诊、误诊情况，提升基层医院肝病病人首诊率。在AI智能化服务方面，外脑能真正实现资源共享、信息共通，提高双向转诊效率。在AI风险预测方面，外脑能针对各种病症，利用大数据算法在肝病和肝癌大数据平台的数据中挖掘相似病例，提供各种人工智能预测模型，实现精准、规范和同质化的诊疗服务。

图3 孟超肝病外脑

(四)专科人才培养机制

随着医改不断深入，基层医疗人才培养愈加受到重视，加强基层医疗人才队伍建设不仅有利于区域医疗资源合理分配，而且为分级诊疗制度的实施提供了可靠支持。孟超肝病学院以提升肝病医联体内基层医务人员的肝病诊疗技术为目标，集合了国内众多知名肝病专家作为授课教师，不定期举办线上、线下培训班，进行肝病诊疗指南撰写、基层医院巡讲、远程手术演示和临床教学查房等各种学术交流活动，构建肝病医生的规范化培训体系。同时，还制定学员考勤和考核机制，通过考核合格者，准予发放肝病学院结业证书，作为孟超云医院从业资质证明。

四、孟超云医院分级诊疗平台的应用与完善

孟超云医院分级诊疗平台体系自运行以来，已在99家医联体成员单位运行，实现了网络互联互通。依托其远程联合诊疗平台、健康管理平台、电子处方平台、标本配送平台、肝病学院和人工智能优势，有力推进了肝病医疗服务均值化、精准化和诊疗技术普及化，提高了肝病病人双向转诊的效率和积极性。据统计，2016-2018年双向转诊机制得到有效发挥，孟超肝胆医院门诊量呈下降趋势，接收基层上转住院病人稳步增长，占全院总住院人数比例由10.9%增长至45.9%，增加了35个百分点，医院下转住院病人增长近10倍；在分级诊疗平台体系的科学运营下，医院将主要精力集中在危重病人的救治上，2016-2018年收治危重病人占比提高近9个百分点，外阜病人占比也高速增长，增长近32个百分点(表1)。分级诊疗平台发挥了共享机制，有力助推优质医疗资源的下沉，电子处方平台已完成了药品审核和配送3万余例，有效减轻基层病人就医负担。检验检查资源共享中心目前已与40余家医联体单位开展长期合作，通过线上信息传递和线下的物流配送服务，解决了基层专科检验检查“难”的问题。目前，孟超AI肝病外脑已在全省医联体单位广泛部署和运行，每家医院的病人都能享受到“吴孟超院士”的医疗服务，肝病诊疗的规范化、标准化和同质化得到有力推进。肝病学院使广大的基层医务工作者足不出户享受到三级医院专家授课资源，拓宽了学习培训渠道，逐步提升基层医生的肝病诊疗能力，为基层医院培训医、护、技专业人员5 000余人次，以最经济有效的方式提高了基层医疗机构医务人员业务素质和技能，为健全区域卫生人才培养和贮备做出了应有的贡献。

表1 福建医科大学孟超肝胆医院2016-2018年双向转诊情况

孟超云医院分级诊疗平台已在福建省肝病医联体单位的具体运行过程中仍存在一些不可忽视的障碍。比如分级诊疗平台横向衔接、纵向贯通的纽带作用尚未得到充分发挥，部分医院对参与肝病病人分级诊疗的积极性不高，部分地区肝病病人还存在盲目就医、无序就医的情况；基层医疗机构普遍有内部独立信息系统，视讯设备和孟超云医院分级诊疗系统不兼容或无法对接。目前，99家医联体单位仅24家安装远程联合诊疗平台，远程联合诊疗未能全面实行；基层医务人员对系统的具体操作不大熟悉，限制了分级诊疗平台的应用。为进一步完善平台功能，医院多措并举，有针对性地逐一解决问题：一是加强肝病医联体常态化联系，根据各单位个性化需求，积极开展线上的专科讲座、教学查房、组织疑难病例讨论和手术演示等，实行区域包干制，按照一个临床科室负责一片区域的原则，依托平台做到精准的对接和帮扶，确保病人上下转诊的顺畅。二是推动人工智能应用。孟超肝病外脑作为原创新成果，已连续2年获邀参加数字中国建设峰会成果展，目前已基本构建成熟，能满足临床应用的需要，下一步将重点开展布局和推广应用。三是加快信息高速公路建设，科学指导基层医疗机构规划信息化建设，打通各医联体单位的信息壁垒，确保分级诊疗平台能发挥有效作用。四是加大宣传和技术培训，依托网络肝病学院等平台，组织基层医务人员开展专题培训，尤其针对分级诊疗的操作流程和功能特点进行针对性的培训，提高使用分级诊疗平台的普及化和便利性。

扎实推进分级诊疗是一项系统、艰巨的工作，需要持续性、渐进性发展[10-11]。依托信息化新技术构建立体化智能化的服务平台，最大程度助推分级诊疗体系的落地和实施，不仅有赖于科学合理的机制建设，而且要有创新思维。伴随着医改的逐步深入，我们将继续以问题和需求为导向，充分发挥信息化手段在创新医疗服务和健康管理等方面的优势，进一步加快孟超云医院分级诊疗平台和孟超肝病外脑建设，努力当好人民群众健康“守门人”。