孙志强，黄艳平，田华，李浩，吕新翔，韩建文

（内蒙古医科大学附属医院，内蒙古呼和浩特010010）

反射式共聚焦扫描显微镜（Reflectance confocal microscopy，RCM），简称皮肤CT，是20世纪80年代发展起来的一种非侵入性图像分析仪器，是基于光学共聚焦原理的实时、无创、可重复的计算机断层成像技术。RCM在临床的应用已经成为目前研究热点之一，国内外学者利用RCM对色素性疾病[1-2]、炎症性疾病[3]、肿瘤性疾病[4-6]进行了广泛研究。本研究对原发性皮肤淀粉样变的RCM影像学特点进行了初步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 17例患者均为2016年1月—2018年12月在内蒙古医科大学附属医院皮肤科门诊就诊的患者，所有患者经过组织病理学检查确诊为皮肤淀粉样变。17例患者中男8例，女9例，年龄30～65 岁，平均（47.3±17.1）岁，病程 6～36 个月，平均（18.2±3.6）个月，其中苔藓性皮肤淀粉样变10例，斑状皮肤淀粉样变7例。皮损表现：密集粟粒至黄豆大小褐色半球形、圆锥形坚实丘疹，基底网状色素沉着性斑片，见图1。

图1 患者皮损临床照片

1.2 方法

1.2.1 仪器 皮肤共聚焦激光扫描显微镜（Vivascope1500美国Lucid公司），病理分析系统（青岛美迪康数字工程有限公司）。

1.2.2 检查方法 对所有接受检查的患者告知检查方法及目的，依患者皮损部位取适当体位，选取患处皮损，用蒸馏水浸润皮损处，以医用超声耦合剂为介质，行RCM扫描。半导体激光束波长830 nm，输出功率为0～16mW可调，水平方向分辨率为0.5 μm，物镜×30，垂直方向厚度为为5 μm。并在皮损附近或对侧的正常皮肤行RCM扫描，与皮损作对照。RCM后，该皮损行常规组织病理检查及结晶紫染色。并将组织病理学检查结果与RCM影像初步诊断结果进行比较，从而归纳总结RCM影像特征。

2 结果

2.1 HE染色组织病理结果 角化过度，表皮全层增厚，乳头区及真皮浅层见均质团块，真皮浅层见色素颗粒，血管扩张，血管周围淋巴细胞浸润，见图2a。结晶紫染色见真皮乳头层有均质紫红色团块，结晶紫染色阳性，见图2b。

图2 患者皮损组织病理图片

2.2 RCM扫描影像学表现 角化过度，棘层轻度增厚，个别真皮乳头内见中低折光团块样物质（14例），浅层血管周围可见噬黑素细胞及不等量炎性细胞浸润（15例），见图3。

图3 皮损RCM影像学表现

2.3 RCM与HE组织学检查比较 经上述结果可以看出，RCM与HE及结晶紫染色诊断有较高的符合率。

3 讨论

淀粉样变（Amyloidosis）是指由于淀粉样蛋白沉积于组织或器官并导致其功能障碍的疾病。淀粉样蛋白是一种纤丝状蛋白样物质，沉积于细胞外。其主要成分是原纤维蛋白，次要成分是淀粉样蛋白P、葡糖氨基聚糖类及载脂蛋白E。目前已经识别出18种淀粉样原纤维蛋白及其前体，每一种淀粉样原纤维蛋白均对应一种特殊的前体蛋白[7]。

原发性皮肤淀粉样变的淀粉样蛋白沉积于既往正常的皮肤，无其他内脏器官受累。有数种亚型：①苔藓性淀粉样变最常见。典型皮损为双胫前及四肢伸侧肤色或色素沉着性黄豆大小的半球形质硬丘疹，密集而不融合，表面蜡样或伴有鳞屑、角化过度，常沿皮纹呈波纹状排列，有特征性，自觉剧痒。②斑状淀粉样变好发于中年妇女肩胛间区、四肢伸侧。皮损为褐色或灰蓝色色素沉着斑，可融合成片或呈波纹状。瘙痒程度不等。③双向性淀粉样变是指同时存在上述两型的表现，即在色素沉着斑上有小丘疹[8]。此外还有结节性淀粉样变等一些少见的类型。

原发性皮肤淀粉样变确切的发病机制尚未明确，与其相关的前体蛋白仍未明确，但学者们认为斑状及苔藓性淀粉样变的淀粉样蛋白来源于角质形成细胞[9]。可能是由于角质形成细胞张力细丝发生丝状变性后脱落到真皮层，经组织细胞和成纤维细胞作用后形成淀粉样物质。结节性皮肤淀粉样变在淀粉样蛋白沉积的部位已经证实有免疫球蛋白γ轻链与β2微球蛋白，认为是由邻近沉积区局部的浆细胞产生[10]。故在结节性淀粉样变中，抗角蛋白抗体染色是阴性的。因此在病因上与斑状及苔藓性淀粉样变有明显差别。

组织病理上，斑状和苔藓性淀粉样变的淀粉样蛋白主要沉积于真皮乳头处，常可见到色素失禁及噬黑素细胞，真皮血管周围稀疏淋巴组织细胞浸润。用结晶紫、甲基紫、刚果红染色可显示淀粉样蛋白。结节性淀粉样变中，淀粉样蛋白弥漫地沉积于真皮、皮下及血管壁，血管周围可见浆细胞浸润。

RCM是利用新一代共聚焦扫描显微镜原理，在计算机辅助下，对皮肤病变进行扫描成像的新型诊断技术。RCM有实时、无创、可重复检测的优点，对表皮及真皮浅层有较高分辨率。由于RCM是一种非侵入性检查，对于有活检可能造成感染的患者（如糖尿病患者）更为适用，尤其是下肢。此外，RCM对监测治疗效果也有很大的作用。RCM是基于皮肤组织内黑素、角蛋白、含氧血红蛋白以及细胞器等对光的折射率的不同而呈现出明暗不等的灰度图像的，其中黑素和角蛋白有较高的折射率，呈现出比较明亮的颜色。

因此，在斑状和苔藓性淀粉样变中，来源于角质形成细胞的淀粉样蛋白在组织病理上表现为乳头区及真皮浅层均质团块，对应RCM内呈中低折光团块样物质；组织病理上呈现的真皮浅层色素颗粒，血管周围淋巴细胞浸润亦可在RCM中体现。国内外学者对原发性皮肤淀粉样变患者进行RCM检查均显示表皮角化过度、棘层增厚，基底层色素增加；真皮乳头层可见高折射率团块，呈点状、大肠杆菌状、线状或云状[11-12]。本研究与上述文献报道的情况相似。这些表现有助于斑状和苔藓性淀粉样变与结节性淀粉样变的鉴别，也有助于和其他无淀粉样蛋白沉积疾病的鉴别。然而，本研究并未在所有病例中发现上述典型RCM表现，故在确定该技术的特异性和敏感性以及在区分疾病的临床类型，特别是在那些非典型表现病例中的应用时，存在一些不足。

总之，RCM可以作为皮肤淀粉样变的辅助诊断方法，但RCM在该病诊断中的应用存在一定的局限性，且评价尚未标准化，值得进一步研究。需要强调的是，对于不典型病例仍需要组织病理学及特殊染色的进一步支持诊断。