朱晶，朱麒麟

（南京医科大学附属无锡人民医院，江苏无锡214000）

皮肤镜是当代皮肤病学实践中不可或缺的工具，其对色素性及非色素性皮肤病的诊断均有很高的价值。因其无创的优势，可以减少不必要的病理检查。但不同疾病之间镜下也有相似的结构，本文通过分析工作中发生误诊的皮肤肿物的皮肤镜图像特征，结合病理，寻找鉴别要点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年3月—2019年3月间，皮肤镜报告明确诊断出一种疾病而病理报告为另一种疾病的患者，共18例（排除诊断不明确的皮肤镜病例），皮疹为单发肿物。相关患者资料总结，见表1，同时整理出相对高频出现的疾病及误诊关系，见图1。

图1 误诊病例中高频出现的疾病及误诊关系

表1 皮肤镜下发生误诊的患者资料及误诊情况

1.2 设备 皮肤镜（德国海涅及美国Dermlite），放大倍数20倍；通过连接佳能相机拍照；所有病例均进行临床和皮肤镜2次拍照。检查时，在皮肤的界面使用乙醇凝胶。

1.3 方法 在皮肤镜检查前，获得患者或其监护人知情同意书，允许摄影。观察和描述各自皮肤镜下表现特征，同时对应病理切片综合分析。

2 结果

2.1 基底细胞癌的不同结构表现

2.1.1 基底细胞癌与毛发上皮瘤 基底细胞癌与毛发上皮瘤均表现出灰色背景及蓝灰色小球、出血；而基底细胞癌血管表现为粗大树枝样血管，毛发上皮瘤血管相对细小；二者病理均表现为成团的基底样细胞，外周呈栅栏样排列，见图2。

图2 基底细胞癌与毛发上皮瘤皮肤镜及病理特征对比

2.1.2 基底细胞癌与角化棘皮瘤 二者皮肤镜下均可见呈火山口样结构，四周隆起，中央凹陷并可见黄棕色痂皮。基底细胞癌可见粗大树枝样血管、蓝灰色卵圆巢、蓝灰色小球；角化棘皮瘤可见线状、环状细小血管，同时可见白色无结构区和白色圆形结构。二者病理表现相差较大，见图3。

图3 基底细胞癌与角化棘皮瘤皮肤镜及病理特征对比

2.2 小汗腺汗孔瘤、寻常疣、血管瘤、Spitz痣 小汗腺汗孔瘤皮肤镜下可见球状、发卡样血管伴白/粉色晕；血管瘤镜下颜色呈深红色和白色相间，红色团块更大、颜色呈深紫红色；Spitz痣淡粉色团块夹杂白色无结构区；寻常疣可见较尖锐的乳头样增生，乳头中央可见出血；脂溢性角化表现出与疣相似的颜色背景，较钝的乳头样增生，几乎每个血管外周都可见白晕，呈蛙卵样，见图4。

图4 皮肤镜结构及病理特征

3 讨论

皮肤镜是皮肤科医生的“听诊器”，在诊疗活动中起着重要作用，对某些疾病（如基底细胞癌）的诊断灵敏度甚至达到了91.2%[1]。然而鉴于疾病间存在交叉共性，误诊不可避免。本文收集误诊病例并加以分析，意在为今后的皮肤镜诊断提供有价值的参考点，同时可提醒临床医生对相似皮肤镜结构应当有多种疾病的思考，从而提高诊断的准确性。

结节型基底细胞癌在临床及皮肤镜方面均和毛发上皮瘤（Trichoepithelioma，TE）、角化棘皮瘤有交叉之处。TE是一种少见的起源于上皮间质细胞来源的良性肿瘤，其通常位于面部及多毛皮肤[2]，以单发丘疹或结节的形式出现，也可以多发。而结节型基底细胞癌是比较常见的恶性肿瘤，其与TE在组织病理上表现出相似的基底样细胞巢，周边都可成栅栏样排列，都可以出现坏死，难以鉴别，但免疫组化（Bcl2、CD34、CK20）可帮助区分[3]。仔细观察二者皮肤镜会发现TE倾向于更加苍白的背景，血管也较细薄。而基底细胞癌有很多特殊结构及不同的血管类型，包括较粗的树枝样血管和较短的细小血管[4-7]；Wozniak等[8]对以往和最新的诊断要点进行了总结，其表示基底细胞癌的皮肤镜结构可分为3类：血管型、色素型和非血管、非色素型；其更提到结节型基底细胞癌中树枝样血管阳性预测值达到为94.1%，这样的血管通常与蓝灰色卵圆巢和蓝灰色小球伴行；而短而细的毛细血管扩张则被认为是浅表型基底细胞癌的主要的血管类型。同样，结节型基底细胞癌与角化棘皮瘤的鉴别，亦可以通过粗大的树枝样血管结合蓝灰色卵圆巣来辨别，这也与该研究收集的误诊病例皮肤镜表现相符。从以上这些点来讲，可以很好地区别基底细胞癌、角化棘皮瘤与毛发上皮瘤。

小汗腺汗孔瘤起源于末端汗腺导管外层细胞，向小汗腺分化的皮肤良性附属器肿瘤[9]；典型皮损呈圆顶状隆起性结节，可有蒂，通常表面光滑、乳头或分叶状，可结痂、糜烂、出血，极易误诊其他疾病，组织病理学是诊断小汗腺汗孔瘤的常规方法[10]。该研究所提及的误诊的小汗腺汗孔瘤表现为硬的、粉红色结节、丘疹，位于足部，也是其好发部位。Ferrari等[11]在一系列非色素性孔瘤中总结了小汗腺汗孔瘤皮肤镜结构，其中主要的皮肤镜线索为：血管周围有1个白色到粉红色的晕，粉白色无结构区域，肾小球样血管、发夹血管和线状不规则血管。从皮肤镜的角度来看，其可能与疣、血管瘤、刺激性脂溢性角化部分相似；但仔细观察可发现疣仍是有一定程度的乳头样增生及乳头内出血；血管瘤因为丰富而大的血管腔，皮肤镜下则会出现深红色团块结构；而刺激性脂溢性角化则表现出特征性相对一致的蛙卵样结构[12]。故即使小汗腺汗孔瘤的诊断主要依靠组织病理学，但像皮肤镜这种非侵入性工具也可以帮助排除一些其他疾病，避免错误的治疗。

Spitz痣是由Spitz[13]提出的一种获得性良性黑色素细胞瘤，不同于传统黑色素细胞痣和恶性黑色素瘤，大约有1/3的Spitz痣缺乏色素沉着的特征[14]。其需与无黑素恶性黑色素瘤鉴别。皮肤镜下Spitz痣呈星爆样，球状，均质状，粉红血管型，色素网型和不典型这6种[15]。该研究患者皮疹为粉红色，镜下表现为多形性血管，皮肤镜检查能够鉴别出Spitz痣的一些特征，与裸眼检查相比，提高了诊断的准确性，但当接近非色素沉着病变或结节性肿瘤的形态时，诊断难度增加，经常被误诊为其他皮肤癌或炎性病变[14]，故幼童临床表现为粉红色结节且皮肤镜下有红白相间的结构需考虑Spitz痣的可能。

综上所述，该研究收集的误诊病例在皮肤镜下的确有许多相似之处，但从细节上仍可总结出不同，在皮肤镜诊断过程中须有从总体到细节的思维。当然，这与皮肤科医师的专业知识水平诊断也有显著关系，故持续的有质量的皮肤镜培训必不可少，这样才能减少误诊。