胡中柱，雷铁池

（武汉大学人民医院，湖北 武汉 430060）

脂溢性角化病（Seborrheic keratosis，SK），俗称老年疣，是皮肤科门诊最常见的一种表皮良性增生性肿瘤[1]。一项对韩国男性的调查报告显示约79%的40岁成年人，每人至少有5.5个SK皮损。约94%的50岁人群每人至少有9.9个SK皮损。除了年龄以外，日光照射、摩擦刺激（好发生在间擦部位）和遗传易感性也是SK发生的潜在因素[2]。尽管SK几乎不发生恶性肿瘤转化，也一般不需要治疗。然而，由于颜面部皮损可致损容，降低了老年人的生活质量。故此，部分患者急切要求除去皮损。目前最常用的治疗SK方法有液氮冷冻、外科手术切除和激光烧灼治疗，但缺乏能快速清除SK皮损的外用制剂[3]。本研究用30%浓过氧化氢（H2O2）溶液外涂治疗62例SK患者，每个皮损设置了半边皮损自身对照和治疗部位皮肤细胞的凋亡测定，旨在寻找一种简单、安全、可靠的外用药物用于清除SK皮损。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 临床资料 62例SK患者均来自2020年9月—2021年5月在黄冈市中心医院皮肤科门诊患者。其中男33例，女29例；年龄24～81岁，平均（56.56±13.55）岁；病程 1～40 年，平均（9.77±8.56）年；头面部38例、躯干24例，见表1；40岁以下6例、40岁及以上56例。每例患者选取1个典型皮损，共62个，行30%H2O2涂擦治疗，同时设定半边皮损自身对照，见图1。

图1 30%H2O2外涂半边皮损对照治疗SK

1.1.2 纳入标准 ①SK特征性皮损，长轴直径5mm以上。扁平或突出的褐色斑丘疹或斑块，其上有油腻性屑；②皮肤镜下可见特征性改变，如粟粒样囊肿、粉刺样开口、脑回样结构和发卡样血管等；③年龄18～85岁；④近4周内未接受过任何治疗；④签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①皮损距眼周2.0 cm以内者；②瘢痕体质或敏感性皮肤的患者；③妊娠期或哺乳期妇女；④合并精神疾病患者或依从性差的患者。

1.2 方法

1.2.1 30%H2O2外涂治疗 将目标皮损分为两半，一半外涂医用白凡士林作阴性自身对照；另一半用棉棒蘸30%H2O2溶液（国药集团武汉化学试剂有限公司；批号20180611）均匀外涂皮损处，直至皮损表面呈霜白色即停止涂擦，见图1。涂药后一般不需要包扎。应注意创面护理，避免感染、日晒、搔抓等。每次涂药前，摄像判定疗效并记录不良反应。2周给药1次，共治疗3次。

1.2.2 疗效判定 参照文献[4]报告的方法，疗效判定为痊愈、显效、好转和无效。痊愈：皮损清除>90%；显效：皮损清除60%～90%，皮损颜色明显变淡；好转：皮损清除30%～60%，皮损颜色变淡；无效：皮损消退<30%，皮损颜色变化不明显。有效率=（痊愈例数+显效例数）/总病例数×100%。观察不良反应包括主观不适、皮肤红肿、色素异常和瘢痕形成等。

1.2.3 HE染色和dUTP缺口末端标记（TUNEL）细胞凋亡荧光染色 30%H2O2外涂治疗和未治疗的完整SK皮损手术切除，一部分皮损组织经中性福尔马林固定，石蜡包埋制作切片，常规HE染色；另一部分皮损组织OCT包埋剂包埋，制备6 μm厚的冰冻切片。一步法TUNEL细胞凋亡检测试剂盒购自南京碧云天公司（货号#：C1086）。参照试剂盒说明书进行荧光染色。细胞凋亡时基因组DNA断裂，暴露出3’-OH可被FITC-dUTP所标记，在荧光显微镜下可观察到细胞核呈亮绿色荧光。凋亡细胞百分率=TUNEL阳性细胞核数/高倍镜100个细胞核×100%。

1.3 统计学分析 所有数据均采用SPSS26.0统计学软件处理。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，进行t检验；计数资料进行卡方检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 30%H2O2外涂SK皮损治疗前后观察与皮损清除率 用30%H2O2外涂SK皮损3次，每次外涂治疗前皮肤镜观察，见图2。第1次治疗后局部形成焦黑色痂，第2次治疗后大部分皮损脱落，第3次治疗后皮损几乎全部清除。头皮、面颈部、躯干四肢3个部位的有效率，见表1；角化过度型、棘层肥厚型、克隆型、腺样型、色素型、激惹型不同病理类型的有效率见表2。外涂药物治疗时局部皮肤出现轻微红斑水肿59例、刺痒或痛58例、色素减退2例等不良反应，红斑水肿2 d内可自行消失，色素减退者1个月基本复色。

表1 30%H2O2外涂治疗3次对不同部位SK皮损清除率比较 例

表2 30%H2O2外涂治疗3次对不同病理分型SK皮损清除率比较 例

图2 30%H2O2外涂SK皮损治疗前后肉眼和皮肤镜观察

2.2 30%H2O2外涂SK皮损组织TUNEL细胞凋亡荧光检测 62例SK皮损行手术切除病理检查均符合SK改变，其中角化过度型22例、棘层肥厚型22例、克隆型6例、腺样型9例、色素型1例、激惹型2例，见表2。SK皮损行30%H2O2外涂治疗后24 h，行皮肤活检，见图3。皮损组织制备冰冻切片行TUNEL荧光染色，见图4。结果显示30%H2O2处理的皮损组织，表皮细胞胞核被染成亮绿色，凋亡细胞百分率为78%，而未处理皮损仅为5%，TUNEL阳性细胞几乎分布表皮全层，提示30%H2O2处理可诱导SK表皮细胞发生凋亡。

图3 SK皮损及其周围正常组织病理图

图4 30%H2O2外涂SK皮损组织的TUNEL荧光染色图

3 讨论

SK是一种最常见的发生于成年人的良性表皮肿瘤，其确切的发病机制至今仍不清楚。尽管SK俗称“老年斑”或“老年疣”，有研究发现与衰老相关的一组标记分子 p16、p14、p53、HP-1γ 和 H3K9me3 蛋白在SK皮损表达水平与正常皮肤比较均未见增加，支持SK并非表皮角质形成细胞（KC）衰老性疾病，而是KC良性增生所致的一种表皮肿瘤[5]。最近研究还证实酪氨酸激酶型成纤维细胞生长因子受体3（FGFR3）突变可自主驱动SK皮损的KC不断发生增殖，但几乎不进行恶性转化[6]。

最近，国外有用含40%H2O2专利外用产品（Eskata）治疗SK的报道[7]，但国内未见类似研究。本研究用30%浓H2O2溶液外涂3次治疗SK，并行半边皮损自身对照观察，结果显示30%浓H2O2溶液外涂对头皮、面颈部、躯干四肢部位的SK皮损清除有效率分别为83.3%、71.9%和45.8%，但组间比较差异无统计学意义。对病理分型为角化过度型的SK皮损清除有效率为77.2%，见表1、2；9例腺样型治疗均有效；而棘层肥厚型有效率为40.9%，与前2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。本结果与国外文献报道用40%H2O2对SK皮损清除有效率面部65%，躯干46%，四肢38%基本一致[8]。以上数据初步显示头面部较躯干四肢部位的皮损清除率更高，角化过度型皮损清除率最高，推测原因如下：突出皮面的角化过度型皮损可能表面存在微小角质层裂隙，便于H2O2分子穿透至棘层肥厚的深层；棘层肥厚型SK皮损清除率最低，也可能与H2O2穿透深度相关。

为了进一步证实超生理浓度H2O2是否破坏了表皮细胞的抗氧化防御系统导致活性氧（ROS）产生，造成KC氧化损伤和细胞凋亡，笔者对62例SK患者行半边皮损自我对照和TUNEL细胞凋亡荧光染色，图3显示30%H2O2处理的皮损组织，凋亡细胞百分率为78%，而未处理皮损仅为5%，TUNEL阳性细胞几乎分布表皮全层。与传统的治疗方法液氮冷冻、手术切除和激光辅助切除等比较，30%H2O2溶液外涂方法简单可靠，价格低廉，且不需要特殊的设备和耗材。除了外涂药物时局部有轻微红斑、水肿、轻度刺痒或刺痛等不良反应外，30%H2O2治疗SK可使皮损在3周内清除，且安全性、耐受性好。总之，30%H2O2外涂是一种很适合替代传统外科手术等有创治疗SK的方法，尤其适用于不愿意接受有创手术的头面部SK皮损的老年患者治疗。