孙灵军 陈涛伟 孙树本 虞建达 李涛

良性前列腺增生症（BPH）是泌尿男科的常见疾病，可引起尿频、尿急、排尿困难、急迫性尿失禁等一系列下尿路症状（LUTS）。随着人口老龄化的加重和医用激光技术的进步，多数高龄（≥80岁）BPH患者在保守治疗失败后常会要求手术治疗。经尿道前列腺电切术（TURP），一直被认为是治疗良性前列腺增生症的金标准［1］。然而，高龄BPH患者多合并严重高血压、糖尿病、安装心脏起搏器等内科疾病，故可能不适合TURP。近年来，前列腺钬激光剜除术（HoLEP）治疗BPH安全有效，MICHALAK等［2］提出HoLEP可取代TURP作为BPH手术治疗的新“金标准”。本研究比较分析了55例高龄BPH患者接受HoLEP和TURP的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年9月1日至2020年1月31日宁波大学医学院附属医院收治的55例高龄（≥80岁）BPH患者临床资料，结合患者的病史、影像学、尿动力学及膀胱镜等检查，所有患者均有明确手术指征，其中28例接受HoLEP，27例接受TURP，根据治疗方式将所有研究对象分为HoLEP组和TURP组。（1）纳入标准：年龄≥80岁；既往BPH引起严重下尿路症状；反复尿潴留≥2次；药物保守治疗＞6个月无效；拒绝留置导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘；患者合并内科疾病，但术前讨论评估麻醉分级（ASA）≤2级；手术知情同意。（2）排除标准：患者ASA分级≥3级，不能耐受手术或预期寿命较短；术前高度怀疑或确诊为前列腺癌患者。两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者的基线资料比较

1.2 治疗方法 采用连续硬膜外麻醉，患者取截石位。（1）HoLEP组：行前列腺钬激光剜除术，F26剜除镜（Karl Storz，Germany）配合使用550-μm激光光纤（SlimLine，Lumenis Ltd，Israel）和100 W科医人钬激光（VersaPulse PowerSuite，Lumenis Ltd，Israel），激光能量设置为2 J和40 Hz；术前观察双侧输尿管口、精阜等解剖标志，在精阜近端切开尿道黏膜至前列腺包膜平面，于中叶与左侧叶交界处予钬激光光纤切开前列腺组织深达包膜，分两叶沿前列腺包膜平面剜除前列腺组织；术中注意保护外括约肌及膀胱颈完整，创面充分止血；将剜除前列腺组织推入膀胱内，使用VersaCut粉碎机（Lumenis Ltd）配合0度矩形肾镜（Karl Storz）粉碎取出组织。（2）TURP组：患者经尿道前列腺电切术，使用英国“佳乐”F27前列腺等离子电切镜，用电切环于6点处开始将前列腺中叶切至包膜并修整光滑，再沿顺时针方向电切右侧叶至包膜，同法沿逆时针方向切除左侧叶，最后切通前列腺尖部；止血完善，予Ellic冲洗膀胱内前列腺电切组织。（3）手术注意事项：术中均使用生理盐水冲洗，术后留置F22硅胶导尿管，予连续膀胱冲洗，所有回收的组织称重并进行病理组织学检查，术后第1天早晨复查血常规。

1.3 观察指标 （1）手术安全性：手术时间，血红蛋白（Hb）下降值（术后第1天与术前之差），红细胞压积（PCV）变化，膀胱连续冲洗时间，导尿管留置时间，术后住院时间，术中并发症。（2）手术疗效：术后随访6～45个月，统计国际前列腺症状评分（IPSS）和生活质量评分（QOL），观察术后并发症情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料符合正态分布，以（±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料以例数描述，采用Chi-Square检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的围手术期观察指标比较 见表2。

2.2 两组患者术后6个月随访时的指标及术后并发症比较 见表3。

表2 两组患者围手术期观察指标比较

表3 两组患者术后6个月随访时额指标及术后并发症比较

3 讨论

全球约有2.1亿男性饱受良性前列腺增生症（BPH）的困扰，约占男性人口总数的6.05%［3］。BERRY等［4］研究发现，随着年龄增加BPH的发病率逐渐上升，85岁时发病率可达85%。高龄患者常采取长期留置导尿或膀胱造瘘等保守治疗，严重影响患者的生活质量。因多伴有严重的心、肺、脑血管等基础疾病，临床上越来越多的高龄患者要求手术治疗，这对泌尿外科的手术技术及围手术期管理提出了更高的要求。前列腺钬激光剜除术（HoLEP），有潜力代替经尿道前列腺电切术（TURP）成为BPH手术治疗的“金标准”。HoLEP术中出血少，尤适用于接受抗凝治疗的患者；术中采用生理盐水冲洗，不易出现经尿道电切综合征；术后并发症少，康复时间较短；术后复发率低；适用于各种体积前列腺，尤其是大体积前列腺的优势更明显［2，5-7］。然而，HoLEP治疗高龄（≥80岁）患者BPH仍缺乏相关临床数据，面临巨大挑战。

本研究的高龄患者具有前列腺体积大、PSA升高、IPSS与QOL评分较高，以及内科基础疾病多等特点。HoLEP组2例和TURP组1例患者因PSA＞10 μg/L于术前2周经直肠前列腺穿刺活检，已排除前列腺癌可能，而术前穿刺的操作导致术中组织黏连进而增加了手术难度。HoLEP手术技术的学习曲线较长，一般需要经历25～50例患者后可达到稳定手术状态［8］。研究结果表明，两组术式的平均手术时间没有差异；术中出血，HoLEP相比TURP具有明显优势；HoLEP组患者的Hb下降值和PCV下降指标均优于TURP组。前列腺钬激光剜除术，是利用钬激光产生的爆破力进行层面解剖操作，沿前列腺腺体与包膜间的无血管层面进行剜除，可将腺体在几乎不出血的情况下剥离并推入膀胱，再利用组织粉碎器将腺体粉碎后吸出，整个过程膀胱前列腺窝内压力保持相对恒定。高龄患者的血管壁弹性较差，止血操作相对困难，而TURP需要对腺体组织反复切割，腺体内血管不能一次从根部止血彻底，会导致术中出血量增加，并且Ellic冲洗组织时膀胱内压力的剧烈改变，还可能导致一些前列腺窝内的血管再次出血［9］。HoLEP将整个前列腺的腺体剜除，残留腺体组织少，术后出血的风险也大大降低。高龄BPH患者术后膀胱持续冲洗时间、导尿管留置时间比较，HoLEP组明显短于TURP组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究的两组患者基础疾病统计，HoLEP组中高血压7例、糖尿病2例、既往心梗服用阿司匹林2例、慢性支气管炎1例；TURP组中高血压7例、糖尿病2例、既往心梗服用阿司匹林1例。高龄患者血管壁钙化，血管收缩能力较差，凝血时间延长，患者咳嗽等增加腹压的动作都会影响前列腺创面的愈合，故进行抗凝治疗的患者要求术前停用阿司匹林1周，使用低分子肝素钠桥接治疗。MARMIROLI等［10］研究表明，使用口服抗凝剂是影响TURP的独立影响因素，可增加住院时长、出血率，以及输血、晚期血尿、血栓栓塞事件的发生率。本研究两组患者术中各出现1例术中输血并发症，均由于患者前列腺体积较大，手术时间超过2 h，导致患者术中失血过多。ROMERO-OTERO等［11］通过评估HoLEP期间的失血量，约5%患者需要在术后或术后输血，手术时间可能会影响血红蛋白的减少，但接受抗血栓治疗的高危患者在输血方面的结果与其余患者相同，故HoLEP仍是安全的。ABDUL-MUHSIN等［12］提出，合适HoLEP的患者可施行日间手术模式，本研究发现≥80岁的高龄BPH患者住院时间明显延长，术后恢复较慢，需要处理非手术相关的基础疾病。

两组高龄BPH患者出院后均随访6个月，两组IPSS和QOL无显著差异，HoLEP取得与TURP一样的手术效果，相比两组术前IPSS和QOL，患者症状改善明显，手术效果满意。SUN等［13］研究指出，较低的基线储尿症状评分和较高的膀胱出口梗阻指数（BOOI）是短期内影响QOL改善的独立因素。术后持续随访术后并发症情况，HoLEP组出现压力性尿失禁2例，膀胱颈挛缩1例，尿道狭窄1例；TURP组1例患者出院后1周再次出血，尿道狭窄2例。HoLEP切除前列腺组织较多，使最大尿道闭合压下降，可出现术后短暂压力性尿失禁，2例尿失禁患者经过盆底肌锻炼联合胆碱能（M）受体阻滞剂控制尿失禁，3个月内康复；HoLEP组出现的尿道狭窄，可能由于患者尿道偏细而剜除镜相对过粗，导致尿道受损而引起尿道狭窄，该例患者经早期定期尿道扩张后好转。王忠等［14］提出，为避免BPH术后产生疼痛、排尿、尿控、性功能等可预见的并发症，术后提前主动介入“尿道康复”手段，可加速患者术后康复，缩短术后恢复时问，减少患者痛苦，使患者尽早恢复到正常的工作生活中。