王毅 汪延辉 虞丹丹

2型糖尿病肾病为常见糖代谢综合征微血管并发症，是终末期肾功能衰竭的重要发病因素［1］。研究发现，2型糖尿病肾病由于长期处于高血糖状态，肾脏组织代谢负担不断加重，最终造成肾功能障碍。自噬是人体细胞特有自我保护机制，通过清除受损细胞器、循环利用细胞内蛋白质等维持细胞内环境稳定，抵御外部环境变影响［2-3］。最新发现细胞自噬在2型糖尿病肾病发病中起关键作用［4］。α-酮酸联合低蛋白饮食可防治2型糖尿病肾病，但其病理学机制仍未明确［5］。本研究基于细胞自噬探讨α-酮酸联合极低蛋白饮食对2型糖尿病肾病的作用机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年11月至2020年1月本院2型糖尿病肾病确诊患者120例作为观察对象。按随机数表法分成观察组和对照组，每组各60例。对照组中男36例，女24例；年龄22～74岁，平均（53.18±6.22）岁；病程1.5～12年，平均（6.32±1.06）年。观察组中男34例，女26例；年龄21～77岁，平均（55.02±4.77）岁；病程1.4～11年，平均（6.29±1.17）年。（1）纳入标准：①多项检查联合确诊为2型糖尿病肾病者［6］；②伴有蛋白尿症状；③尿白蛋白排泄率＞100 mg/24 h；④对本研究所用药物耐受；⑤患者及家属均自愿参与研究，并签订知情同意书。（2）排除标准：①糖尿病酮症酸中毒者；②合并凝血功能障碍及自身免疫系统功能障碍者；③血糖、血压难以控制在正常范围者；④恶性肿瘤患者；⑤对本研究所用药物不耐受，出现严重不良反应患者；（6）妊娠期或者哺乳期患者。两组基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 糖尿病肾病分期标准 （1）Ⅰ期：肾损伤，肾小球滤过率GFR≥90；（2）Ⅱ期：肾脏受损，60≤肾小球滤过率GFR≤89；（3）Ⅲ期：肾脏中度受损，30≤肾小球滤过率GFR≤59；（4）Ⅳ期：肾脏重度受损，15≤肾小球滤过率GFR≤29；（5）Ⅴ期：终末期肾病尿毒症，肾小球滤过率GFR＜15。

1.3 方法 对照组给予非严格控制低蛋白饮食［1.0 g/（kg·d）］+α-酮酸片（北京费森尤斯卡比医药有限公司生产，服用剂量：4片/次，3次/d）；观察组给予α-酮酸片（北京费森尤斯卡比医药有限公司生产，服用剂量：4片/次，3次/d）联合极低蛋白饮食［（0.5 g/（kg·d）］进行治疗，连续治疗3个月为一个疗程。

1.4 观察指标 （1）24 h UAER、24 h Upro：采用免疫比浊法（试剂盒购自浙江世纪康大医疗科技有限公司）检测24 h UAER，采用双缩脲法（试剂盒购自浙江世纪康大医疗科技有限公司）检测24 h Upro；（2）BUN、SCr：采用酶偶联速率法（试剂盒购自山东博迈达生物科技有限公司）检测血清BUN及SCr；（3）肾小球滤过率：采用肌酐酶法（试剂盒购自杭州德安奇生物工程有限公司）检测肾小球滤过率；（4）LC3蛋白及P62抗体阳性率：采用RNA 提取试剂（购自浙江世纪康大医疗科技有限公司）提取糖尿病患者血清RNA，配合选取反转录试剂盒（购自浙江世纪康大医疗科技有限公司）生成cDNA，扩增反应DNA 片段后分离LC3 蛋白，经溴化乙锭染色后检测LC3 蛋白的相对表达。采用ELISA法检测p62 抗体阳性率，试剂盒及p62 抗原购自杭州德安奇生物工程有限公司。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前、治疗后3个月24 h UAER、24h Upro指标比较 治疗前，两组患者的24 h UAER、24 h Upro指标差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后3个月，两组患者的24 h UAER、24 h Upro指标均降低，且观察组比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前、治疗后3个月BUN、SCr指标比较 治疗后3个月，两组患者BUN、SCr指标水平均降低，且观察组比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前、治疗后3个月肾小球滤过率比较 治疗后3个月，两组患者肾小球滤过率升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组治疗前、治疗后3个月24 h UAER、24 h Upro指标比较［mg/24 h，（±s）］

组别 n 24 h UAER 24 h Upro治疗前 治疗后3个月 t值 P值 治疗前 治疗后3个月 t值 P值观察组 60 296.22±64.71 187.26±49.66 38.744 0.000 204.22±33.074 154.07±36.305 28.366 0.000对照组 60 295.18±68.27 242.73±52.24 22.167 0.000 203.17±18.661 184.37±23.076 19.062 0.000 t值 0.128 43.216 0.203 56.221 P值 0.861 0.000 0.794 0.000

表2 两组治疗前、治疗后3个月BUN、SCr指标比较（±s）

表2 两组治疗前、治疗后3个月BUN、SCr指标比较（±s）

组别 n BUN（mmol/L）SCr（μmol/L）治疗前 治疗后3个月 t值 P值 治疗前 治疗后3个月 t值 P值观察组 60 12.31±4.82 8.47±2.93 11.085 0.006 223.25±32.19 117.45±23.24 26.016 0.000对照组 60 12.33±4.74 10.03±2.38 8.069 0.012 223.43±34.14 172.05±21.19 21.077 0.002 t值 0.104 9.216 0.143 27.112 P值 0.922 0.004 0.885 0.000

表3 两组治疗前、治疗后3个月肾小球滤过率比较［ml/（min·1.73 m2），（±s）］

表3 两组治疗前、治疗后3个月肾小球滤过率比较［ml/（min·1.73 m2），（±s）］

组别 n 治疗前 治疗后3个月 t值 P值观察组 60 47.04±12.041 128.06±14.102 27.884 0.000对照组 60 47.27±12.07 72.10±15.026 14.228 0.004 t值 0.228 31.284 P值 0.857 0.001

2.4 两组治疗前、治疗后3个月LC3蛋白、P62抗体阳性率比较 治疗后3个月，两组患者LC3蛋白表达升高，P62抗体阳性率降低，且观察组LC3蛋白表达高于对照组，P62抗体阳性率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前、治疗后3个月LC3蛋白、P62抗体阳性率比较（±s）

表4 两组治疗前、治疗后3个月LC3蛋白、P62抗体阳性率比较（±s）

组别 n LC3蛋白表达 P62抗体阳性率（%）治疗前 治疗后3个月 t值 P值 治疗前 治疗后3个月 χ2值 P值观察组 60 0.65±0.14 1.08±0.39 6.1320.015 25.68 14.27 10.826 0.000对照组 60 0.64±0.17 0.89±0.21 4.0290.002 25.07 18.25 16.008 0.000 t/χ2 值 0.418 7.013 0.108 8.224 P值 0.944 0.006 0.784 0.000

3 讨论

2型糖尿病肾病是糖尿病常见并发症，其发病早期隐匿，且病情进展缓慢，易被患者及其家属忽略，一旦出现大量蛋白流失，肾脏损伤已进展为终末期，预后较差［7］。细胞自噬在2型糖尿病肾病的进展中发挥重要作用，细胞自噬通过清除受损细胞器、循环利用细胞内蛋白质等手段，为细胞提供营养的分解代谢过程［8］。α-酮酸为多种氨基酸复方制剂，可提供机体必需氨基酸，维持肌肉氨基酸平衡，促进细胞自噬活化，缓解骨骼肌蛋白降解风险［9］。而极低蛋白饮食能够降低机体内前列腺素E2合成分泌，缓解肾小球高灌注状况，降低蛋白质的流失，但长期保持极低蛋白含量可能会诱发营养不良［10］。α-酮酸联合极低蛋白饮食干预不仅能够改善肾功能指标水平，降低肾脏负担，还可通过α-酮酸的摄入，有效避免极低蛋白饮食引起的营养不良［11］。

本研究结果显示，两组患者治疗后3个月的24 h UAER、24 h Upro、BUN、SCr指标均降低，且观察组比对照组低。提示α-酮酸联合极低蛋白饮食干预能够有效改善2型糖尿病肾病患者的肾功能指标，缓解24 h蛋白质流失进程，进而有效保护患者的肾脏功能。究其原因，α-酮酸联合极低蛋白饮食能够降低前列腺素E2血管扩充物的合成和分泌，缓解肾小球的高滤过和高灌注，降低2型糖尿病肾病患者的蛋白流失程度，起到良好的肾功能保护作用［11］，还可以有效改善2型糖尿病肾病患者LC3蛋白、P62抗体阳性率，调节机体细胞自噬进程［12］。究其原因，外周血自噬相关蛋白p62和LC3被认为是自噬标志性蛋白，动物和体外实验发现这两个蛋白的表达水平与自噬功能的强弱相关p62是一种支架蛋白，在LC3介导下与LC3结合形成自噬小体，最后自噬小体与溶酶体相互融合完成蛋白的降解。α-酮酸联合极低蛋白饮食不仅能提高机体所必须的氨基酸，缓解长期低蛋白饮食所造成的营养不良症状，同时能够显著降低细胞自噬-溶酶体细胞自噬-溶酶体mRNA和蛋白的相对表达量，显著抑制了细胞的自噬活化作用，降低2型糖尿病肾病患者骨骼肌自噬水平，应用效果确切［13-14］。