檀谊洪，张永泉，陈晓意，王昆

（华南理工大学附属第六医院 甲状腺血管外科，广东 佛山 528200）

甲状腺功能亢进患者多为中青年女性，全乳晕入路腔镜下甲状腺手术用于治疗Ⅱ度肿大的甲状腺功能亢进，能满足患者对美容的需求[1]。相比其他甲状腺外科疾病，甲状腺功能亢进腔镜术中操作的两个关键难点是：出血多[2]和腺体大[3]，术者需采用相应的技巧，才能安全、顺利地完成手术。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院于2018年8月－2019年4月期间，共为34例甲状腺功能亢进患者实施经乳晕入路腔镜下手术。其中，男8 例，女26 例；年龄18～63 岁，平均（34.3±12.2）岁；病程3～12年，平均（5.5±2.4）年。术前诊断：毒性弥漫性甲状腺肿23 例，慢性淋巴细胞性甲状腺炎5例，结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进6 例；患者均有美容需求，既往无颈部手术史。根据美国甲状腺学会指南[4]要求，毒性弥漫性甲状腺肿患者术前服用复方碘溶液0.5 mL，1 天3 次，共10 d，术前需控制游离甲状腺素和基础代谢率在正常范围内。术前除行常规检查外，一律行颈部CT 平扫，本组病例的甲状腺腺叶左右径为2.7～4.5 cm，前后径为2.8～4.8 cm，最长径为5.6～9.5 cm。

1.2 手术方法

根据标准的方法[5]建立操作空间，男患者适当调整戳孔位置[6]，用丝线悬吊双侧颈前带状肌协助暴露，先切除甲状腺峡部及锥状叶，对于腺体较大者，峡部连同双侧部分腺叶同时切除（图1）。分离腺叶的基本顺序为“内外结合、由下而上”。遇到粗大的甲状腺下血管，予以7 号丝线结扎（图2）。上极体积大或高位者，予以分块切除，充分显露上血管（图3）。手术方式均为近全切除术，双侧腺叶残留约1 g，腺体保护喉返神经入喉点，切除的腺体经隧道用标本袋取出，术中送快速病理检查。

图1 峡部切除示意图Fig.1 Diagram of isthmus resection

图2 术中处理5 mm粗的甲状腺血管Fig.2 Thyroid vessels with 5 mm thick were treated intraoperatively

图3 术中分块切断上极后处理上血管Fig.3 Intraoperative block transection of the upper pole and post-treatment of the upper blood vessel

2 结果

2.1 手术相关情况

本组34 例均完成腔镜下甲状腺手术，无中转病例。手术时间95～275 min，平均（128.9±28.6）min；术中出血量1～600 mL，平均（75.3±28.4）mL；术后2～4 d 拔除胸壁引流管；住院时间5～7 d，平均（5.3±0.7） d。 术后2例出现甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）低于正常值，2周后复查血钙和PTH 均恢复正常；本组无声嘶、失音、饮水呛咳、胸壁皮下瘀斑和术后出血等情况发生。术后第1天开始服用左甲状腺素钠片替代治疗。

2.2 术中处理

2.2.1 出血本组术中发生血管活动性出血6 例（17.6%）。其中，甲状腺下静脉出血1 例，甲状腺中静脉出血1 例，甲状腺上动脉出血1 例，甲状腺最下静脉（峡部气管旁）出血1例，出血量均在200 mL以上；腺体断面及甲状腺下动脉大出血600 mL者2例。

2.2.2 分块切除27 例（79.4%）术中因甲状腺太大影响观察和操作，将甲状腺进行分块切除。其中，21 例共32 侧腺叶行上极分块切除，11 例行峡部+腺叶分块切除。

3 讨论

3.1 解决出血问题的重要性

术中出血是腔镜手术治疗甲状腺功能亢进首先需要解决的技术难点。与开放手术不同的是，腔镜手术中，术者必须在没有他人协助的情况下，自己反复切换吸引器、超声刀和分离钳，才可解决出血问题。而出血后超声刀无法在血泊中工作，整个视野变成红色，导致难以辨识解剖结构，且烟雾多，需反复擦拭镜头，加重了术者的心理负担，在出血没有止住之前，任何手术操作都无法实施。因此，解决出血问题至关重要。

3.2 出血的类型

3.2.1 腺体表面出血最常见于表面张力高的甲状腺区域，为牵拉和抬举腺体时器械挤压所致，也可为刺戳后甲状腺纤维囊表面血管破损所致。超声刀试图止血时，会因扩大破损而加重出血。

3.2.2 腺体断面出血多因切破腺体或用力牵拉后腺体破裂所致，若合并腺体表面血管的断裂则出血更严重。超声刀快挡切割腺体时，凝血不充分也会发生出血。

3.2.3 腺体供应血管断裂出血当超声刀未能可靠凝闭血管，或是没有观察到腺体血管而误烧，以及牵拉用力时，可能导致血管断裂，血管的近心端和远心端都会发生出血。

3.2.4 甲状腺上血管出血该类出血最为凶猛，多因未能直视下可靠操作所致。

3.3 出血的预防及处理

3.3.1 腺体表面出血术者应减少反复更换位置钳夹腺体的动作，也要避免用腔镜器械头端暴力推挤腺体，若必须推挤可用小纱块覆盖在腺体表面隔离。若超声刀难以电凝止血，可用小纱布块压迫止血[7]，出血创面较大时，腔镜下缝扎止血较为可靠。早期开展该类手术时，笔者术中反复用超声刀烧灼，试图止血，但止血效果不佳，且烟雾大，视野不清，导致手术时间耗费较多。

3.3.2 腺体断面出血慢挡切割能凝闭腺体内和进入腺体的表面血管，从而避免腺体断面出血。若腺体牵拉或表面烧灼后断裂范围较大，出血量往往较大，应尽快将腺体从甲状腺窝内拖出，将其顶在气管水平面以上，否则出血难以控制。本组1 例出血600 mL 的病例，因甲状腺左侧叶内3 cm 钙化结节表面与带状肌粘连，牵拉后腺体断裂，又无法将整个腺体顶出腺体窝，腺体断面和表面的血管弥漫出血，最后将腺体拖出后才止住血。另外1例因牵拉腺体造成大范围撕裂，多支血管破损后持续出血，一边压迫，一边切除腺体后，成功止血。

3.3.3 腺体供应血管断裂出血腺体的供应血管需反复凝闭，直径5 mm 左右的血管，需要丝线结扎或可吸收血管夹来处理。超声刀的头端应在术者视野内，并超出拟切断的组织。腺体端的较粗静脉也需要反复凝闭，否则，出血不亚于近心端。本组1例中静脉出血，其腺体端约4 mm 粗静脉出血汹涌，予以多个纱布块压迫解决。

3.3.4 甲状腺上血管出血较大的腺体一般上血管都很粗，术者务必在直视下进行处理。本组发生1例上动脉出血，因为上极较大，无法观察到整根上血管的走行，超声刀未能完全凝闭，导致发生大出血。后来笔者改进方法，先切断上极，留下一段2.0～3.0 cm的腺体，再处理上血管。

3.3.5 甲状腺下极血管出血多见于腺体较大，下极位于锁骨下的情况，向上牵拉过猛时，会拉断较细的静脉。本组1例甲状腺最下静脉撕裂后出血，甲状腺窝积满血液，无法继续操作，笔者先用多个纱布块压迫控制出血，待切除腺体后获得足够空间，再返回止血操作，将双侧带状肌间白线向下切开，牵拉出血侧带状肌，暴露锁骨下区域，左手拎起颈总动脉鞘表面软组织，右手持吸引器寻找出血点，此时，需仔细操作，避免盲目钳夹，误伤喉返神经。

3.4 较大腺体的一般处理

对于较大的腺体，空间被占据，腔镜下操作较为困难。首先，皮瓣空间可适当扩大到双侧的胸锁乳突肌外侧缘，借助横向的空间扩展来增加空间的高度。若腺体下极较大，位置低于锁骨平面，且锁骨头还较高时，需充分切断Berry 韧带、外侧筋膜和附着血管的束缚，才可将其向头侧牵拉出锁骨下平面。下极的牵拉切忌暴力，一旦血管断裂回缩，出血不易控制[8]，应该保持适当的力度，边分离边牵拉，本组1 例血管断裂回缩出血，止血时间约1.5 h。

3.5 分块切除较大腺体

分块切除是腔镜甲状腺手术的常用方法[9]。笔者常采用的两种分块切除方法是：①在切除峡部的过程中，连同双侧的部分腺叶一并切除，取出标本后，再分别切除双侧剩余的腺叶；这种方法特别适合峡部肿大和突出于气管水平之上的肿大腺叶，在快速安全地减少腺叶体积之后，可获得良好的操作空间，以处理剩余的腺叶；②分块切除腺叶上极：在处理较大的腺叶上极时，由于空间不足，不能较好地观察到上甲状旁腺、喉上神经和上血管，而分块切除上极后，操作变得极其简单和安全。本组分块切除的比例占79.4%（27/34）。笔者观察发现，若术前CT显示腺体的甲状软骨下角平面腺体最大径≥3 cm 或腺叶的最长径≥7 cm，则采用分块切除为宜[10]。

3.6 确保切除腺体足够

早期开展腔镜技术时，因未能妥善控制出血，导致视野不清，畏惧损伤背侧喉返神经和甲状旁腺，笔者直接在下极切进腺体试图做次全切除，结果腺体断面广泛出血后，无法判断残余腺体量，导致术后复发1例。现在改为先用“全被膜剥离法”游离腺叶的下极[11]，分离到喉返神经入喉点下1.0 cm才开始切入腺体，仅仅留下1.0 cm的腺体，类似近全切除，确保术后不会复发。近全切除的术式，目前也得到了很多术者的认可[12]。患者能认同术后的甲状腺功能减退，补充左甲状腺素钠片，并不影响患者的生活质量，但笔者认为，术后复发意味着手术失败。

综上所述，腔镜手术治疗甲状腺功能亢进，与开放手术具有同样的治疗效果[13]，但对术者的技术和心理素质要求都较高。医师需掌握控制术中出血和腺体切除的技巧，还要通过一定数量病例学习曲线的练习，方能保障手术的成功。