孙静 高燕 张敏 房杉 张祎

系统性红斑狼疮（SLE）是一种慢性自身免疫性疾病，常累及全身多系统的损害。近年来，有关系统性红斑狼疮中药用药规律的研究颇多，但多从整体用药探讨，少有从不同证型探究用药规律，因为SLE的中医证型尚未有统一明确的标准。大多数医家认为肝肾阴虚是SLE的发病基础与关键，肝肾阴虚型是中医界认同的SLE证型。本文探讨分析肝肾阴虚型红斑狼疮的中药用药规律及作用机制。

1 资料与方法

1.1 数据来源 在知网数据库进行检索，检索词为“系统性红斑狼疮”或“SLE”，文献分类目录选择“医药卫生科技”栏目下的“中医学”“中药学”“中西医结合”，时间限定为1979年1月1日至2019年3月14日，共筛选出中文文献1930篇。逐一筛选红斑狼疮肝肾阴虚型的处方录入Excel中。（1）纳入标准：诊断为系统性红斑狼疮，明确属于肝肾阴虚证型；方药完整。（2）排除标准：肝肾阴虚证以外其它证型；未明确诊断为肝肾阴虚证；方药不全；方药重复使用的。

1.2 数据规范 参照中国中医药出版社《中药学》和2015版《中国药典》规范部分中药名称，如生地、生地黄统一为生地黄，山萸肉、山茱萸统一为山茱萸，夜交藤、首乌藤统一为首乌藤，丹皮、牡丹皮统一为牡丹皮。

1.3 数据库及软件 （1）数据库：中国知网CNKI（https：//www.cnki.net/）、中药系统药理学数据库与分析平台 TCMSP（http ：//lsp.nwu.edu.cn/tcmsp.php/），人类基因数据库GeneCards（http：//www.genecards.org/）、OMIM（http：//www.omim.org/），蛋白互作网络分析数据库 String（https：//string-db.org/）。（2）软件：中医传承辅助平台TCMISSV2.5、IBM SPSS Statistics 25、Rx64 3.6.0、Cytoscape3.3.0。

1.4 数据分析 （1）规律分析：选取肝肾阴虚型红斑狼疮的病案数据共56个，将核对无误后的数据双人合作录入中医传承辅助平台TCMISSV2.5软件，得到肝肾阴虚型红斑狼疮的用药频次、性味归经、对药组合以及核心处方。（2）网络药理分析：在TCMSP数据库输入生成的新方药物，限定生物利用度（OB值）＞30%，化合物类药性（DL）＞0.18，筛选其中药成分和靶点。在GeneCards、OMIM数据库中筛选出SLE疾病的靶点，将各个核心处方靶点和疾病靶点取交集，得到疾病-核心处方靶点。在String数据库对相关靶点进行蛋白互作分析，用Cytoscape等软件进行KEGG通路分析并将通路可视化。

2 结果

2.1 肝肾阴虚型红斑狼疮用药结果 （1）用药频次：肝肾阴虚型红斑狼疮的56个处方中，频次＞15的中药，见表1。其中牡丹皮使用40次，频率最高。生地黄、山茱萸、女贞子、旱莲草、泽泻、茯苓、山药、枸杞子的使用频率＞20。（2）基于关联规则的药物组合用药规律：在软件TCMISSV2.5的方剂分析模块进行“组方规律”分析，支持度22，置信度0.95时，得出18对药物组合模式。生地黄、牡丹皮，山茱萸、牡丹皮出现28次，频率最高，其次是牡丹皮、泽泻，旱莲草、女贞子等。见表2。（3）复杂系统熵聚类的组方规律：设置相关度5、惩罚度2，提取组合后得到核心药物组合4组，见表3。相关度和惩罚度不变的情况下，得到2个核心处方，见表4。

表1 肝肾阴虚型红斑狼疮用药频次分布

表2 治疗肝肾阴虚型红斑狼疮处方中的药物组合

表3 治疗肝肾阴虚型红斑狼疮处方中的核心药物组合

表4 治疗肝肾阴虚型红斑狼疮的核心处方

2.2 核心处方网络药理分析 （1）靶点分析：将2个核心处方的作用靶点与SLE疾病相关靶点相交集，见图1。发现核心处方1共有57个作用靶点与SLE疾病靶点相同，核心处方2共有106个作用靶点与SLE疾病靶点相同。其中，核心处方1、核心处方2共有55个相同的作用靶点为SLE疾病靶点。进一步将核心处方1、2共同作用靶点在String数据库进行蛋白互作分析，分别得到2个处方作用靶点的相互作用图，见图2、3。（2）通路分析：使用Cytoscape软件的Gluego插件将核心处方1、核心处方2的靶点进行KEGG通路分析，得到相关通路，见表5、6。用Cytoscape将相关通路进行可视化，见图4。

图1 核心处方与药物venny图

图2 核心处方1蛋白互作网络

图3 核心处方2蛋白互作网络

表5 核心处方1靶向的与SLE相关的信号通路

表6 核心处方2靶向的与SLE相关的信号通路

图4 核心处方作用的信号通路与SLE疾病相关信号通路之间的关系图

3 讨论

肝肾阴虚型红斑狼疮，是由于素体阴虚，加之久病损伤肝肾之阴所致，常见症状有脱发、烦热盗汗、耳鸣晕眩、咽干便结、男子遗精、女子月经量少等。本证特点以正虚为主，病变部位在肝肾。本文搜集CNKI中肝肾阴虚型红斑狼疮的医案，运用中医传承辅助平台系统进行常规用药规律统计。从用药规律来看，肝肾阴虚型红斑狼疮的常用药有牡丹皮、生地黄、山茱萸、女贞子、旱莲草、泽泻、茯苓、山药、枸杞子等，多为补益肝肾、清热凉血、利水渗湿药，归肝肾经。从组方规律来看，生地黄、牡丹皮，山茱萸、牡丹皮，牡丹皮、泽泻，旱莲草、女贞子组合用药频次较高。生成的两个核心处方中，核心处方1为女贞子、白芍、玄参、旱莲草，是二至丸的加减。女贞子、旱莲草组成二至丸，出自清代的《医方集解》，具有补益肝肾、补阴血之效。白芍长于养血柔肝、缓急止痛，主治肝阴不足、血虚肝旺、肝气不舒等症，可治疗肝脏损害和肝区疼痛。其有效成分白芍总苷（TGP）具有止痛、抗炎、保肝、调节自愈系统功能的作用。玄参味苦、咸，微寒，入少阴肾经，滋阴泻热解毒。可见，核心处方1的二至丸加减对肝肾阴虚型SLE有一定疗效。核心处方2为茯苓、山药、青蒿、泽泻、牡丹皮，是由六味地黄丸加减。有研究表明，六味地黄丸可激活人体细胞免疫反应，增强人体免疫功能［1］。王洪彬等［2］探讨中药防治SLE的组方规律，得出SLE常用方剂为犀角地黄汤和六味地黄丸。卢立春等［3］观察发现，六味地黄丸联合激素治疗老年系统性红斑狼疮的临床疗效理想。郑萍等［4］研究指出，六味地黄丸能显著提高激素和免疫抑制剂对SLE的疗效、减少其复发，并能对抗激素的不良反应。除六味地黄丸的组成外，核心处方中还有青蒿一药。青蒿味苦，气寒，入足厥阴肝经，长于清透虚热、凉血除蒸，适用于肝肾阴虚证。现代研究表明青蒿素类衍生物可以作用于固有免疫及获得性免疫的各个阶段，发挥抗炎及免疫调节作用［5］。屠呦呦早年即有研究表明双氢青蒿素通过抑制B淋巴细胞增殖，促进CD4T细胞和CD8T细胞的增殖，减少B细胞分泌自身抗体，从而达到治疗红斑狼疮的作用［6］。可见，核心处方中的青蒿一药治疗SLE有中医理论及实验支持。综上，两个核心处方的中药组方与系统性红斑狼疮尤其是肝肾阴虚型的治疗皆有相关性。

从网络药理的研究结果来看，核心处方1与系统性红斑狼疮共有靶点57个，涉及的相关通路有PI3K-Akt信号通路、HTLV-I感染、TNF信号通路、MAPK信号通路、EB病毒感染等24个。核心处方2与系统性红斑狼疮共有靶点106个，涉及的相关通路有PI3K-Akt信号通路、HTLV-I感染、TNF信号通路、IL-17信号通路、MAPK信号通路等40个。核心处方1涉及的PI3KAkt信号通路、HTLV-I感染、TNF信号通路调控的靶点依次有17、16、12个。核心处方2涉及PI3K-Akt信号通路、HTLV-I感染、TNF信号通路调控的靶点依次有29、26、23个。这三个通路是两个核心处方调控靶点相对较多的通路。有研究表明PI3K / Akt / mTOR信号通路在细胞增殖和生长信号传导中起重要作用，从SLE患者分离的CD4+T细胞中观察到PI3K / Akt / mTOR信号传导途径的活性增强［7］。该通路在SLE发病中激活T、B淋巴细胞，抑制Treg细胞，造成自身免疫状态，影响巨噬细胞等免疫功能，并参与自噬调控［8］。HTLV-I感染与自体免疫疾病存在争论，但HTLV-1可影响包括IFN-γ、TNF-α、TGF-β和IL-10在内的细胞因子的稳态，并破坏炎症和抗炎反应的平衡，导致丧失耐受力并发展自身免疫［9］。有研究表明IFN-α的单独上调足以诱导SLE［10］。总之，肝肾阴虚型红斑狼疮的中药治疗可能通过上述通路发挥作用。

综上所述，本研究运用一系列数据库和软件，分析了肝肾阴虚型红斑狼疮的中药用药规律和核心处方可能作用的信号通路，为肝肾阴虚型红斑狼疮的中医药治疗提供思路，为其机制研究提供方向。