孙 媛，雷婷婷，曹俊辉，罗少玲，高倩云，肖智智

中山市人民医院，广东528400

20世纪90年代末丹麦外科医生Kehtet率先提出快速康复外科理念(rapid recovery after surgery)，又称术后促进康复程序，是医学史上集成创新的成果[1]。近年来，该项技术逐步应用于妇科肿瘤的治疗和护理领域。有系统评价和Meta分析指出，快速康复技术有效减轻了妇科肿瘤病人生理和心理的创伤应激反应，减少了并发症的发生，缩短住院时间，降低诊疗费用、病人再入院率和病死率[2-4]。随着快速康复外科理念在妇科肿瘤领域的应用，Nelson等[5]对2016版的妇科肿瘤快速康复指南进行了更新，仅保留5条，其余16条均做了不同程度的更新，对护理工作提出了新的挑战。李薇等[6-11]相继报道了2019版更新指南的应用，但文献质量良莠不齐，缺乏科学、系统、全面、统一的循证实施方案。鉴于此，本研究通过文献检索、文献质量评价、证据提取以及证据等级评价，遴选出妇科肿瘤病人加速康复围术期护理措施的最佳证据，以期明确、完善妇科肿瘤病人快速康复围术期护理的相关流程及技术操作，改善病人的护理结局。

1 资料与方法

1.1 问题确立

为获取最佳证据，优化妇科肿瘤快速康复护理路径，预防妇科肿瘤手术病人发生并发症，采用约翰霍普金斯循证护理实践(Johns Hopkins nursing evidence-based practice，JHNEBP)的问题开发工具[12]，根据PIPOST模型，形成此次循证护理的初始问题，即P(population)为证据应用目标人群：被诊断为妇科肿瘤围术期病人；I(intervention)为干预方法：快速康复护理干预；P(professional)为应用证据的专业人员，包括妇科病区护士；O(outcome)为结局，包括术后胰岛素抵抗、静脉血栓和腹胀便秘等并发症；S(setting),为证据应用场所，包括妇科病房；T(type of evidence)为证据类型，包括指南、系统评价、证据总结、系统评价、临床决策、专家共识以及原始研究。

1.2 证据检索

根据“6S”金字塔证据模型[13]，进行计算机证据检索。检索的数据库为：Up to Date、BMJ、the Cochrane Library、PubMed、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang database)、维普数据库(VIP)中关于妇科肿瘤快速康复围术期护理措施的所有指南、临床决策、系统评价、证据总结、专家共识及原始研究。检索时限为建库至2020年8月1日。英文检索关键词为：gynecologic oncology/gynecology/enhanced recovery after surgery/per-operative nursing/intra-operative nursing/post-operative nursing。中文检索关键词为:“妇科肿瘤”“快速康复”“加速康复”“围术期护理”。

1.3 证据的纳入及排除标准

本研究遵循纳入原则为：循证证据优先，高质量证据优先，最新发表权威文献优先。

1.3.1 纳入标准

①研究对象：妇科肿瘤围术期病人，年龄不限；②手术类型：并发症、癌症是否转移和癌症病变部位不限，但是限于腹腔镜手术病人；③病人结局指标：腹腔未发生感染、未出现胰岛素抵抗、营养状况良好、无腹胀等指标；④文献类型：指南、证据总结、系统评价、临床决策、专家共识以及原始研究等；⑤文献语种为中英文。

1.3.2 排除标准

①仅有摘要，不能完全下载全文，重复收录的文献；②指南简要版本或指南解读类文献；③质量评价低的文献。

1.4 文献质量的评价标准

1.4.1 指南的质量评价

对纳入研究的指南采用临床指南研究与评价系统Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[14]进行质量评价,包括“范围和目的”“参与人员”“制定的严谨性”“清晰性和可读性”“应用性”“编辑独立”6个维度，23个条目。每个条目得分为1～7分，分数越高，说明该条目符合程度越高。每个维度的百分比计算公式为：(获得的分值—最小可能分值)/(最大可能分值—最小可能分值)×100%。推荐依据：各维度的标准化百分比均>60%为A级(强烈推荐)；≥3个维度的标准化百分比为30%～60%为B级(推荐)；≥3个维度的标准化百分比<30%为C级(不推荐)。本研究纳入A级、B级证据。

1.4.2 系统评价和Meta分析的质量评价

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)对系统评价论文的真实性评价工具进行评价[15]，该工具包括11个条目，评价者需对每个条目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断，最终经小组讨论，决定该研究是否纳入。

1.4.3 临床决策的质量评价

若文献来源于国际公认的权威证据生成机构，如：Up to Date临床决策系统、JBI循证数据库，则直接纳入，定为高质量证据；如果来源于其他证据生成库，则采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心相对应的评估工具，对追溯到的原始研究进行评价[16]。

1.4.4 专家共识的质量评价

专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对意见和共识类文章的评价工具进行评价，该工具包括6个条目，评价者需对每个评价项目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断，最终经小组讨论，决定该研究是否纳入。

1.4.5 类试验的质量评价

类试验研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对随机对照研究和类试验研究的评价工具[15]进行文献质量评价。2个评价工具分别有13个和9个评价项目，评价者需对每个评价项目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断，最终经小组讨论，决定该研究是否纳入。

1.5 证据质量的评价过程

根据2014版JBI证据预分级和证据推荐级别系统[15]，由2名经过系统培训循证护理的研究员对提取到的证据进行评价，对评价意见有争议时，申请第3方经过系统培训的循证护理研究员裁决。

1.6 证据分级及推荐级别

由于最终纳入文献来源于不同的机构，证据分级系统不同，本研究统一采用2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统进行评价，根据证据的来源文献类型，先进行预分级，将证据分为Level 1～Level 5 5个等级，实现对证据的快速分类，结合JBI的FAMA结构，根据证据的有效性、可行性、适宜性及临床意义，确定证据的推荐强度为A级(强推荐)或B级(弱推荐)[17]。当研究中来自不同文献的证据有冲突时，本研究遵循高质量文献优先、循证证据优先和最新发表的权威文献优先的提取原则。

2 结果

2.1 文献筛选流程及纳入文献基本特征

检索到相关文献42篇，根据文献的纳入和排除标准，剔除2篇重复的文献，最终纳入文献16篇[2-3，5-11，17-23]，其中临床指南4篇，临床决策1篇，系统评价3篇，Meta分析1篇，专家共识1篇，原始研究6篇，文献筛选流程及结果见图1。纳入文献基本特征见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入文献基本特征

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果(见表2)

表2 纳入指南的质量评价结果

2.2.2 系统评价和Meta分析的质量评价结果(见表3)

表3 系统评价的质量评价结果

2.2.3 临床决策的质量评价结果

本研究中纳入的临床决策[23]来源于国际公认的权威证据生成机构Up to Date，为高质量证据，直接纳入。

2.2.4 专家共识的质量评价结果(见表4)

表4 专家共识的质量评价结果

2.2.5 类试验性研究的质量评价结果(见表5)

2.3 证据生成与总结

本研究从16篇文献中共提取21条证据，剔除3条不符合护理工作范畴的条目，剩余18条证据。最后经过本研究的循证护理小组成员讨论，一致通过，详见表6。汇总出的18条最佳证据适用于患有妇科肿瘤病人的围术期护理，旨在通过汇总最佳证据，使得临床护士在妇科/妇科肿瘤病人围术期的护理工作中，能够有据可依，有证可循，更加清晰、明确护理工作的实践标准，从而提高护理质量，改善病人结局。

表5 类试验性研究的质量评价结果

3 讨论

3.1 证据总结对临床护理实践的指导意义

快速康复理念是通过对围术期病人多元化的处理，实现减少并发症，加速病人术后功能恢复以及缩短住院时间的循证方案。目前，其已明确成为一项能够改善医疗服务、降低医疗成本的全球手术质量改善倡议[24]。国内学者对该领域的研究相对简单、单一、内容不够全面系统，仅局限于本研究中汇总的证据中的部分内容[6-9]，缺乏整体性和系统性，不利于临床护士全面开展工作，本研究通过采用科学的循证护理学的方法汇总证据，为手术前、手术中及手术后管理提供清晰的护理路径。建议临床结合自身实际情况予以采纳应用，并定期进行证据应用的结果追踪和对比，判断其有效性。

3.2 证据总结在应用于临床护理实践过程中的注意事项

本研究严格执行了循证过程，但本研究纳入的高质量文献均来自国外，国内文献质量相对良莠不齐，建议各单位在应用最佳证据的时候，一定要结合自己医院的实际情况，充分考虑应用的环境、地域、条件、文化、理念、障碍因素、促进因素以及病人本人的意愿，以便制定出适合医院发展的证据转化及应用方案。如本研究纳入的证据显示“快速康复理念审计和报告”，不符合我国医疗情境，在证据的可行性和适宜性方面明显欠缺，因此，在证据应用于临床护理实践中这条证据将不会被采纳。

3.3 本研究的局限性

本研究的局限性在于只纳入了公开发表的指南、临床决策、系统评价、Meta分析、专家共识及原始研究等；且纳入文献语种仅限中文和英文，可能会导致漏检一些其他高质量的研究。

4 小结

本研究通过对国内外文献检索，经过文献质量评价、证据提取及等级评定，最终汇总到18条最佳证据，从病人术前预康复、营养、预防伤口感染、避免肠梗阻、出院计划及出院结果审计报告全方位地为临床护理人员应对妇科肿瘤快速康复围术期护理提供了理论依据及实践基础。但本研究仅是循证实践的第一步，后续须进一步制定质量审查标准、组建证据在应用团队、排除障碍因素等步骤，才能将证据真正应用于临床护理实践，最终使病人受益。