葛刘娜，韩江英

安徽医科大学第一附属医院,安徽230022

心理一致感(sense of coherence,SOC)是由心理学家Antonovsky[1]提出有益健康模型的一个核心概念，中文被译为“心理一致感”“心理凝聚感”“心理合群感”“心理统一感”。该理论指出健康不再是非此即彼的二分类变量，而是被视为一种连续体，个体在该连续体运动过程中的位置受心理一致感水平的影响[2]。心理一致感是个体对生活总体的认知和感受，是个体稳定的心理倾向，综合体现了个体面临生活的内外环境刺激、自己应对压力所具有的内外资源的感知，表达了个体普遍的、持久的且动态的信心感[3]。有研究表明，通过护理干预可以提高慢性病病人心理一致感水平，且高水平的心理一致感能够调节和缓冲压力的负面影响，是改善个体身心健康以及生活质量的重要保护因素[4-6]。近年来心理一致感的研究主要集中于其影响因素的探讨，在此基础上本研究关注心理一致感的干预性研究。设计良好的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)结果可作为循证护理采纳的最佳证据来源，而对于目前有关癌症病人心理一致感干预性研究方法的科学性、可行性及临床实用价值仍不明确。因此，有必要对其进行分析和汇总。本研究旨在系统检索和评价国内外有关癌症病人心理一致感干预效果，以期为癌症病人心理一致感的干预提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型为RCT,且符合Cochrane干预手册界定标准[7]；②研究对象：病理学确诊为癌症(类型不限)且年龄≥16岁；③干预措施：干预组给予提高心理一致感水平的干预措施；④结局指标：心理一致感测量指标及其他结局指标。

1.1.2 排除标准

①重复发表的文献；②综述或系统评价类文献；③无法获取全文的研究。

1.2 文献检索

计算机检索中文数据库，如中国知网(CNKI)、维普网(VIP)、中国生物医学数据库(CBM)、万方(WanFang database)数据库和外文数据库，如PubMed、Web of Science、EBSCO、the Cochrane Library。检索时间均为建库至2020年5月31日。

1.3 检索策略

1.3.1 中文检索策略

检索词为“癌、癌症、癌肿、肿瘤”“心理一致感、心理凝聚感、心理合群感、心理统一感”，以CNKI数据库为例，中文检索式如下：

#1 “癌”

#2 “癌症”

#3 “癌肿”

#4 “肿瘤”

#5 #1 OR #2 OR #3 OR #4

#6 “心理一致感”

#7 “心理凝聚感”

#8 “心理合群感”

#9 “心理统一感”

#10 #6 OR #7 OR #8 OR #9

#11 #5 AND #10

1.3.2 英文检索策略

以PubMed数据库为例，英文数据库检索如下：

#1 "cancer"

#2 "tumor"

#3 "neoplasm"

#4 #1 OR #2 OR #3

#5 "sense of coherence"

#6 #4 AND #5

1.4 文献筛选和资料提取

由2名经过系统评价培训的研究者根据文献的纳入及排除标准独立筛选文献，然后交叉核对，意见出现分歧时由两人协商或第3方解决。通过阅读全文并进行资料提取，提取主要内容包括发表时间、第一作者、国家、研究设计、样本量、干预对象、干预实施者、干预结果测评者、干预方法、干预内容、干预周期、评价时间、评价指标、干预结果等。

1.5 文献质量评价

由2名研究者独立根据Corchrane Handbook质量评价手册的偏倚风险评估工具对纳入的研究进行质量评价[7]，包括：①随机分组；②随机分配隐藏；③对干预实施者及研究对象实施盲法；④对结果测评者实施盲法；⑤结局指标数据的完整性；⑥失访及处理情况；⑦其他方面的偏倚来源。若研究完全符合这些标准，则发生各种偏倚的可能性极小，研究质量可评为A级；若研究部分符合这些标准，则发生各种偏倚可能性的程度为中等，研究质量可评为B级；若研究完全不符合这些标准，则发生各种偏倚的可能性极大，研究质量可评为C级。2名研究者对研究分别独立进行评价，意见出现分歧时由两人协商或第3方解决。

1.6 统计学方法

由于纳入的研究干预措施形式不一，结局指标的选择和测量工具有很大差异，且研究对象也存在不同，故不宜采用Meta分析方法进行定量整合。因此，本研究采用定性方法分析研究结果。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得相关文献1 073篇(其中中文159篇，英文914篇)；使用NoteExpress及人工剔除法除去重复发表文献158篇后，剩余915篇；经阅读题录、摘要纳入研究48篇；进一步阅读全文后最终纳入研究9篇进行定性分析。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的9篇研究分别来自美国[8]、瑞典[9-10]、中国[11-16]，共计样本量1 090例，其中干预组542例，对照组548例。干预措施包括正念减压疗法、认知行为疗法、基于平台的支持教育计划、音乐疗法、冥想、放松训练、正向激励干预、基于团队的健康教育等。心理一致感的评价工具包括：①简化版心理一致感量表(Sense of Coherence Scale-13，SOC-13)，该量表由可理解性、可控制性和有意义性3个维度组成，共13个条目，采用Likert 7级评分法，有8篇研究[9-16]使用此量表。②心理一致感量表(Sense of Coherence Scale-29，SOC-29)，由可理解性、可控制性和有意义性3个维度组成，共29个条目，采用Likert 7级评分法。有1篇研究[8]采用此测量工具。各纳入研究的基本特征详见表1。

表1 纳入研究的基本特征

(续表)

注:MTSR为Music Therapy Self-Report Scale;IES为事件影响量表;BFS为益处发现量表;HADS为医院焦虑抑郁量表;MHLC-C为Multidimensional Health Locus of Control;CHESS为Comprehensive Health Enhancement Support System Instrument;FACT-B为乳腺癌治疗功能性量表;MSAS为症状评估量表;SF-36为健康调查简表;FFMQ为正念五因素量表;PTGI为创伤后成长量表;MCMQ为医学应对方式问卷;HPLP为健康促进生活方式量表；CD-RISC为中文版心理弹性量表;FAD为家庭功能评定量表;ADHS为承认特质希望量表;HHI为Herth希望量;POMS-SF为心境状态量表;QLQ-CCC为中国癌症病人化学生物治疗生活质量量表。NK细胞为自然杀伤细胞；IL-6为白细胞介素-6；IL-8为白细胞介素-8。

2.3 方法学质量评价

根据Corchrane Handbook质量评价手册对纳入的研究进行质量评价结果，见表2。其中采用随机数字法5篇[12-16]，计算机生成的随机分组法3篇[8-10]；分配隐藏3篇[8-10]；对研究对象及干预实施者以及结果测评者实施盲法2篇[8-9]。

表2 纳入研究的方法学质量评价结果

2.4 定性分析结果

纳入研究对象为乳腺癌共6篇[9-12,14-15]，混合癌症病人2篇[8,16]，妇科肿瘤1篇[13]；样本量为30～121例。干预的实施者主要是护理人员，还包括音乐治疗师、正念训练教练、医生、心理学家和志愿者等。干预措施包括音乐疗法、冥想、放松训练、正念减压疗法、认知行为疗法、正向激励干预、以计算机为基础的支持性教育计划和基于志愿者团队的健康教育干预。对应对能力的干预具体内容体现在提高病人疾病认知能力，继而进行心理疏导，调动病人的社会支持系统，最后是指导病人建立良好的生活方式。结局指标除了心理一致感，还有焦虑、抑郁、益处发现、创伤后成长等心理指标；以及生理指标外周淋巴细胞、NK细胞活性、IL-6、IL-8等和生活质量等。

2.4.1 支持性音乐疗法和放松训练

根据病人偏好播放音乐和切合音乐主题的图片，并且在音乐治疗师的指导下进行冥想、放松训练，开展1次45～50 min的干预，干预前后收集数据。

2.4.2 以计算机为基础的瑞典交互式康复信息项目

通过基于网络安全平台相连接的程序CD-ROM可自动收集数据并发出提醒。干预内容包括癌症护理专家讲座和高质量网页的链接以及书籍推荐，允许病人自由选择学习内容和学习频率，干预是持续性的，分别在基线、4个月后、9个月后收集数据。

2.4.3 正念减压疗法

正念减压组的参与者每周进行1次包括家庭练习及正念减压教练领导的温和冥想瑜伽训练，平均2 h，总干预时长为1个月。

2.4.3.1 具体干预措施

①向正念减压组的病人发放正念呼吸入门训练手册及音频，在术后1～7周参照录音带循序进行身体扫描、冥想、正念瑜伽训练，每天45 min；第8周混合练习，尽量不用录音带。②积极认知行为疗法：倾听病人的感悟，审视病人存在的问题并帮助其应对，嘱咐家属多与病人沟通，增强其家庭归属感。③积极情绪书写表达：鼓励病人每天睡前记录自己感觉与疾病相关的3件好事。

2.4.3.2 家属同步阶段性认知疗法

第一阶段对病人及其家属行认识干预，与其交谈了解病人临床表现，为病人解疑答惑，与病人家属单独谈话予以疾病相关知识介绍，入院24 h内完成；第二阶段在术前1 d针对病人及其家属行认知干预，就手术前、中、后对病人存在的疑问进行解答，帮助其树立信心；第三阶段在术后3 d行康复指导，持续1周；第四阶段在出院前1 d指导病人及其家属积极面对预后，鼓励病人恢复社会功能参与社交活动等，干预持续时长为1 d。

2.4.3.3 正向激励干预

①帮助病人构建积极应对疾病的目标，如关于疾病相关知识给予正确认知指导、制定生活技能训练、学习运动能力培养、社交技能训练等。②正念培育，指导病人及其家属学习正念呼吸入门方法,睡前训练包括每天45 min“身体扫描”、15 min静坐冥想、积极情绪书写表达。③激励干预，每2周开展1次关于如何正念面对疾病、正确处理生活压力的讨论。

2.4.4 基于团队的健康教育

术后第1天开始至术后第7天，由经历过医护人员关于术后健康教育专业培训的乳腺癌康复病人组成的志愿者小组，结合自身经历对病人就饮食、功能锻炼和心理疏导等对干预组病人进行面对面健康教育。

2.4.5 认知行为疗法

干预组病人由护理人员进行“一对一”为主，集体干预为辅助的干预。通过治疗性沟通、小组辅导干预病人认知方面；通过功能锻炼、放松训练和冥想干预病人行为方面。

2.5 干预措施的效果分析

纳入的9项研究有5项研究[10，12，14-16]结果显示，采取的干预措施对癌症病人的心理一致感有促进作用，其中1项研究[10]评价了干预3个月后的干预效果，结果也显示干预组心理一致感水平高于对照组；2项研究[11，13]缺乏基线调查，不能确定干预组干预前后自身心理一致感水平有无提高，但干预结果显示干预组心理一致感水平高于对照组，另外2项研究[8-9]结果显示，干预后干预组和对照组心理一致感差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 干预研究现状分析

国内外关于癌症病人心理一致感的干预研究较少且研究方法、研究对象集中，研究时间较为分散。本研究纳入国外3项研究[8-10]，包括瑞典2项[9-10]；国内6项研究[11-16]，但大样本的RCT较少，仅有1项[11]且缺乏纵向研究。9项研究中2项[10,15]提出使用正念减压疗法干预病人，另有2项研究[8，16]虽未明确指出使用正念减压疗法，但干预内容与正念减压疗法有交叉，3项研究[12-13,15]提出使用认知行为疗法干预病人，干预方法较为集中；干预对象多是乳腺癌病人[9-12,14-15]，研究对象较为集中。干预时间为2012年—2020年，2017年有3项，时间跨度大且时间相对较集中。

3.2 干预方法学质量分析

多数研究[8-10，12-13]提及随机分组产生的方法，有3项研究[8-10]是基于计算机生成的随机分组法，5项研究[12-16]直接描述使用随机数列表法，1项研究[11]只提及随机分组，未说明随机分组的具体方法。因心理和行为干预研究很难做到对干预者实施盲法，所以尽可能地保证对研究对象及结果测评者实施盲法[8-9]，且对结局指标进行了如实详细的报告，减少了发表偏倚。国外的研究随访时间较长，有一定的人员失访，但在分析结果时对缺失值做了处理，比如意向性分析法[8]和多水平模型分析法[9]，保证了研究结果的可靠性。

3.3 干预措施分析

本研究纳入的9项文献[8-16]评价了个体化干预对提高癌症病人心理一致感的效果，包括个体化音乐疗法、放松训练、冥想、正念减压疗法、认知行为疗法、正向激励干预、基于志愿者团队的个体化健康教育、基于平台的支持性教育计划和网页链接干预8种不同形式的干预方法，个体化干预在名称上虽然有差异，但干预内容都存在一定的共性，都是通过不同的载体，比如信息支持教材、健康行为宣传手册等为病人提供疾病相关知识，以及音频结合图片播放、冥想、肌肉放松训练、功能锻炼等改善病人身心状态，不断对其进行心理和行为调适。先前研究表明癌症病人心理一致感水平越低，其症状负担水平就越高[17]，而在本研究纳入的文献[10，12-13]中明确表明正面减压疗法、认知行为疗法可以提高癌症病人心理一致感水平。正念是一种自我调节的心理训练方法，最初来源于佛教禅修，是一种通过东方禅宗冥想等方式，来唤醒内在专注的能力，关注当下的同时不加以主观评论的一种状态[18]。正念减压疗法是对当下的精神状态和意识进行自我调节，且对此时此刻的体验不评判，予以接受不带偏见，由美国麻州大学医学院Kabatzinn[19]于1979年创立。他研究并创立了为期8周的正念减压标准化课程，结合了正念冥想、瑜伽和其他技术，旨在减轻压力，帮助无数病人减轻慢性疼痛、心理压力以及提高生活质量[20-21]。正念减压疗法的具体内容形式主要有瑜伽、冥想、肌肉放松结合小组讨论等。认知行为疗法由美国心理学家贝克[22]提出，是在认知治疗技术的基础上，由认知理论和行为治疗互相吸纳、补充形成的系统的心理治疗方法。提示面对面、一对一的个体化干预也可以通过各种形式，为癌症病人提供更具有针对性的心理一致感干预。但目前的个体化干预缺乏理论化指导，未来的研究可基于成熟的理论框架指导下开展干预性研究，使干预性研究更具有规范性、科学性。

本研究有4项研究[10-13]在个体化干预的基础上还开展了部分团体小组干预，包括每周1次的由专业人员组织的小组讨论、每周1次的集中授课或确定主题的小组辅导课程、志愿者团队面对面健康教育等形式，研究结果均表明团体小组干预可以提高癌症病人心理一致感水平。虽然各研究在干预的名称上有所不同，但都是通过会议、讲座等形式为病人进行心理疏导、健康宣教以及疾病相关知识指导。团体干预是通过团体活动，团体成员间通过互动的形式共同讨论、共同激励以便相互学习共同进步的一种形式[23]。纳入的研究有3项[4，8,12]是干预前后立即对干预效果进行评价，1项研究[10]干预了8周，干预前对病人基线水平进行评估，干预结束3个月后再次评价，结果显示干预组心理一致感水平优于对照组。未来对心理一致感干预的远期效果还需大样本纵向研究来进一步探讨。

3.4 研究的局限性

本研究主要存在以下局限性：①纳入的研究数量较少，结局指标的测评工具种类繁多，难以进行定量分析，一定程度上影响可信度；②纳入的中文研究盲法实施不明确，一定程度上增加了测量偏倚和实施偏倚。

4 小结

国外的研究较国内而言干预内容复杂，干预时间长，且多以多学科团队合作为基础，干预开展难度大，在国内临床实施难度系数较高，虽然国内有6项研究，但存在偏倚程度高、可推广性低的问题。在未来的研究中，可在借鉴国外干预措施的基础上，根据我国心理一致感研究现状在成熟的理论框架指导下构建简单、有效且符合我国临床实际的心理一致感干预方案。