林杜生 周昭涛 黄晓琼 肖亮伊 张少斌

黄斑水肿是很多眼底血管性疾病的常见并发症，可继发于多种眼部疾病，如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞等,是引起视力减退的重要原因之一。血管内皮生长因子(VEGF)是眼底血管性疾病治疗的重要靶点。目前各国的临床治疗指南均把玻璃体内注射抗VEGF药物作为黄斑水肿的一线治疗方法[1-3]。阿柏西普(Aflibercept)是最新一代的抗VEGF药物，它是人VEGF 受体1和受体2胞外区结合域与人免疫球蛋白Fc片段基因重组形成的融合蛋白,具有多靶点、高亲和力、作用时间长等特点，已有研究[4]证实了其对黄斑水肿治疗的有效性和安全性。目前美国FDA已批准阿柏西普用于治疗湿性年龄相关性黄斑变性、视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿以及糖尿病黄斑水肿[5]。该药物也于2018年2月获得中国国家食品药品监督管理总局批准在中国上市使用。但是，在国内应用3年来，关于阿柏西普眼内注射对角膜的影响仍未见报道。本研究的目的是利用角膜内皮细胞计对黄斑水肿患者反复玻璃体内注射阿柏西普处理后的中央角膜厚度和角膜内皮细胞形态学变化进行分析，评价反复玻璃体内注射阿柏西普对角膜的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料前瞻性研究。选取2018年3月至2020年10月在本院行玻璃体内注射阿柏西普治疗的黄斑水肿患者46例46眼为研究对象，所有患眼均经荧光素眼底血管造影或光学相干断层扫描(OCT)血管成像明确诊断，其中原发病为湿性年龄相关性黄斑变性者32眼，糖尿病视网膜病变者7眼，视网膜静脉阻塞者7眼，年龄42～87(67.93±10.11)岁，男30例，女16例。纳入标准：(1)患眼均为首次行玻璃体内注射治疗；(2)注射前经OCT检查黄斑中央视网膜厚度≥250 μm。排除标准：(1)既往术眼有眼部外伤史、手术史；(2)患有青光眼、假性剥脱综合征、角膜相关疾病等可能影响角膜内皮细胞的眼病；(3)配戴角膜接触镜者。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，经我院伦理委员会审批通过，患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案所有患眼均接受3+Prn方案的玻璃体内注射治疗[6],即前3个月的负荷期内，每月给予阿柏西普(2 mg/0.05 mL)眼内注射；在第3个月至第5个月期间，患者每月接受评估，符合以下任一条件者接受再次注射治疗: (1)黄斑中央视网膜厚度较之前测量的最低值升高≥50 μm;(2)与上一次测量结果相比，视力ETDRS字母数丢失≥5个; (3)出现新的或持续的视网膜囊样变性、视网膜下液体或神经上皮层脱离;(4)出现新的黄斑出血、视网膜新生血管形成或视网膜分支静脉阻塞。纳入本研究的所有患者均至少随访至首次注药后的第5个月，每眼均于前3个月注射了3针，第3个月至第5个月期间均不需要再次注射。

1.2.2 玻璃体内注射方法术前常规进行全身检查及眼科专科检查，排除手术禁忌证。术前使用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，盐酸丙美卡因滴眼液对术眼进行表面麻醉。常规消毒铺巾，开睑器开睑，使用50 g·L-1聚维酮碘消毒结膜囊1 min，生理盐水冲洗结膜囊，麻醉满意后，使用30 G针头于眼球颞下方8点钟位距角膜缘后3.5 mm睫状体平坦部向玻璃体内注射阿柏西普2 mg/0.05 mL(德国拜耳医药公司)，术毕结膜囊涂3 g·L-1氧氟沙星眼膏，以后使用3 g·L-1氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4次，持续1周。

1.2.3 观察指标所有患者均于玻璃体内注药前 1 d 和注药后1个月、3个月、5个月接受眼部检查，采用日本拓普康公司生产的非接触眼压计测量眼压，采用日本拓普康公司生产的生物裂隙灯显微镜检查眼前节及眼底,采用日本拓普康公司生产的最新一代角膜内皮细胞计SP-1P检查角膜内皮细胞相关参数(角膜内皮细胞密度、六边形细胞比例、角膜内皮细胞面积变异系数、角膜内皮细胞数)及中央角膜厚度。

2 结果

2.1 注药前及注药后患眼中央角膜厚度和眼压的比较注药前1 d和注药后1个月、3个月、5个月患眼中央角膜厚度分别为(538.85±31.87)μm、(536.02±30.87)μm、(535.43±31.48)μm、(536.46±32.50)μm，各时间点中央角膜厚度相比差异无统计学意义(F=1.80，P>0.05)。注药前 1 d和注药后1个月、3个月、5个月患眼眼压分别为(15.6±3.5)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)、(15.7±3.2)mmHg、(15.9±3.5)mmHg、 (15.8±3.7) mmHg，各时间点眼压均在正常范围内，差异无统计学意义(F=1.24，P>0.05)。

2.2 注药前及注药后患眼角膜内皮细胞各参数的比较注药前1 d和注药后1个月、3个月、5个月患眼角膜内皮细胞各参数情况见表1。由表1可见，注药前1 d和注药后1个月、3个月、5个月患眼角膜内皮细胞密度、角膜内皮细胞面积变异系数、六边形细胞比例和角膜内皮细胞数差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

表1 注药前及注药后不同时间点患眼角膜内皮细胞各参数情况

3 讨论

黄斑水肿指的是眼底视网膜黄斑区组织厚度增加，通常是液体异常渗入进而导致组织的水肿增厚。它是很多眼底血管性疾病的常见并发症，可以导致视力下降和视物变形，是引起视觉障碍的主要原因。目前，黄斑水肿的主要治疗方法是玻璃体内注射药物和视网膜激光光凝术。玻璃体内注射的药物有两种类型：抗VEGF药物和糖皮质激素。长期以来，人们认为VEGF在黄斑水肿的发病机制中扮演重要角色[7-8]。VEGF-A和胎盘生长因子(PGF)是VEGF家族中的两个重要成员,VEGF-A主要通过促进血管内皮细胞增生与迁移、增加血管通透性参与黄斑水肿的形成，而PGF主要参与炎症反应的发生进而增加血管渗漏。两者通过对血管内皮紧密连接和黏附连接的直接作用来改变视网膜血管通透性，它们在眼底血管性疾病的病理过程中起着重要的作用[9]。

角膜内皮细胞对维持角膜透明性有着至关重要的作用，角膜的高度透明是实现视觉器官正常生理功能的重要条件之一，而解剖形态完整和生理功能正常的角膜内皮层则是保持角膜透明的关键。角膜内皮细胞作为角膜的最内层是由单层内皮细胞所组成的，它与前房水接触，角膜内皮的屏障和主动液泵功能对于角膜保持正常的厚度和透明性极其重要。正常人的角膜内皮细胞密度和形态随年龄变化而改变。大体上随着年龄的增长,角膜内皮细胞密度降低,角膜内皮细胞面积变异系数增大,六边形细胞比例减少; 但角膜内皮细胞密度与性别、眼别无显著相关性[10]。角膜内皮除了受到年龄、种族的影响外,一些眼部和全身疾病、眼部手术、外伤、全身用药或眼部用药和其他的各种病理性刺激均可损伤角膜内皮细胞[11]。

Forrester等[12]和Philipp等[13]的研究均表明，角膜内皮细胞可以表达VEGF受体。玻璃体内注射抗VEGF药物后，可以在房水中检测到药物的存在[14-16]。由于角膜内皮细胞与房水在解剖学上直接接触，玻璃体内注射抗VEGF药物可能会对角膜内皮产生一定的影响。也有研究显示，前房注射贝伐单抗或雷珠单抗可以引起角膜内皮细胞超微结构的改变[17]。因此，对于玻璃体内注射阿柏西普需要警惕其对角膜内皮细胞的影响。本研究结果显示，3次反复的玻璃体内注射阿柏西普，患者角膜内皮细胞数量、形态在治疗前和治疗过程中(首次注药后1个月、3个月、5个月)的差异均无统计学意义。这就提示，阿柏西普对角膜内皮细胞没有明显的毒副作用。

本研究也纳入了眼压和中央角膜厚度的评价，结果显示，3次反复的玻璃体内注射阿柏西普，患眼眼压、中央角膜厚度在治疗前和治疗过程中(首次注药后1个月、3个月、5个月)的差异均无统计学意义。这也提示，多次反复玻璃体内注射阿柏西普对患眼眼压和中央角膜厚度没有影响，这与El Chehab 等[18]的研究结果一致。

阿柏西普作为新一代的融合蛋白类抗VEGF药物，其特点是亲和力强，多靶点结合，作用持续时间久。其在治疗黄斑水肿方面的安全性和有效性已得到大量临床研究的证实[19-20]。阿柏西普的多靶点作用机制使其对VEGF和PGF均具有高结合亲和力，它以高于雷珠单抗和贝伐单抗的效力在体外抑制VEGF诱导的活化，不同于雷珠单抗和贝伐单抗，阿柏西普还可以抑制PGF的活性[9]。另外，Fauser等[21]报道，阿柏西普抑制眼内VEGF-A的平均有效时间为71 d。与单抗类药物的每月注射1次相比，阿柏西普有望在获得相似疗效的同时减少注射的次数，从而减轻患者的经济负担，也可以降低相关不良反应发生的风险[22]。

本研究的不足之处在于，只纳入连续3次玻璃体内注射的患者，随访时间为首次注药后的5个月，对于注射更多次数患者的角膜长期安全性还需要进一步随访研究。另外，对于阿柏西普与其他抗VEGF药物在不同疾病中的疗效、最优治疗方案和各自的优缺点还需要更大规模的随访来进行评估。