王 喆，郭和合，刘志煜，江耀辉，陈英伟，孙莉萍，陈晓杰，董建增

1)郑州大学第一附属医院心内科 郑州 450052 2)郑州大学第一附属医院放射科 郑州 450052 3)首都医科大学北京安贞医院心内科 北京 100029

心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常[1],可增加脑卒中、心力衰竭等发生风险[2]。阵发性房颤指发作后7 d内能自行或干预后终止的房颤。持续性房颤指持续时间超7 d的房颤。目前导管射频消融术是症状性房颤的一线治疗方式[3]，但房颤的机制未明,阵发性房颤消融术成功率为70%～90%，持续性房颤仅为65%～75%[4]。研究[5]表明环肺静脉电隔离术(circumferential pulmonary vein isolation,CPVI)是房颤射频消融的常用术式，左心耳嵴部是消融的常见部位之一。左心耳嵴部为位于左心耳和左肺静脉之间的条形肌束，可分为两型，A型为从左上肺静脉(LSPV)到左下肺静脉(LIPV)的条形肌束，B型为从LSPV到LSPV和LIPV交界处的条形肌束[6]。左心耳嵴部解剖结构复杂，个体差异很大[7]，其是否影响房颤射频消融术后复发尚不明确。CT扫描和三维重建能清楚显示左心耳及其毗邻形态结构，相关参数可进行定量分析[6]。本研究旨在探讨左心耳及其毗邻形态结构对房颤导管射频消融术后复发的预测价值。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2018年1至12月郑州大学第一附属医院心内科收治的房颤患者110例为研究对象。入选标准：①18岁≤年龄≤75岁。②手术前均接受256层螺旋CT心脏检查。③首次成功行房颤消融手术。排除标准：①合并先天性心脏病、风湿性心脏病、甲状腺功能异常、肾功能不全、恶性肿瘤。②CT图像显示肺静脉共干及肺静脉有多余主分支等畸形结构。110例患者年龄38～74(60.0±8.6)岁；其中阵发性房颤66例(60.0%)，持续性房颤44例(40.0%)。房颤抗栓评分系统(CHA2DS2-VASc)评分计算方法参考文献[8]。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》基本原则，入组患者均签署知情同意书。

1.2CT扫描和参数测量患者射频消融术前行256层螺旋CT(HDCT64-MSCT)扫描。从肘静脉以4.0～5.0 mL/s的速率注射非离子型造影对比剂60～70 mL,然后注入生理盐水40～60 mL。扫描前患者心率控制在<75次/min,若心率过快提前给予美托洛尔缓释片[9]。扫描期间患者屏住呼吸,扫描方向从足至头，重建层间距0.75 mm,显示野320～360 mm,矩阵512×512,球管电压和电流分别为120 kV和300～450 mA，达到阈值曝光10 s后自动扫描。扫描图像在GEAW4.7图像工作站进行左心房的三维重建(图1A)。采用心电门控技术收集图像数据，对原始图像重建的75%期像进行处理[10],采用薄层最大密度投影(STS-MIP)、仿真内径(VE)、多平面重组(MPR)、曲面重建(CPR)、容积再现(VR)等进行多角度测量[9-10]。测量数据包括：①左心耳嵴长度及上缘、中部、下缘的宽度。在VR下观察左心耳和左肺静脉的关系，在VE下测量(图1B)。②在VR下测量左心房体积和左心耳体积(图1C)。③在Oblique(斜位)下测量左心耳和肺静脉开口面积，包括LSPV、LIPV、RSPV、RIPV开口面积(图1E)。所有数据均由专业医技人员独立测量。

A:左心房(LA)和肺静脉三维重建图像；B: 左心耳(LAA)嵴长度和上缘、中部、下缘宽度的测量；C：左心耳在VR下的表现；D：左心耳开口面积的测量。LSPV:左上肺静脉;LIPV:左下肺静脉;RSPV:右上肺静脉;RIPV：右下肺静脉

1.3电生理检查及射频消融术术前规律用药抗凝，经心脏增强CT排除左心房血栓，在三维标测系统指导下阵发性房颤行CPVI，持续性房颤在CPVI 基础上加做线性消融(左心房顶部消融线、二尖瓣峡部消融线、三尖瓣峡部消融线)。完成以上消融后房颤不终止，以200 J行同步双向直流电复律恢复窦性心律[11]。

1.4术后管理及随访术后均口服利伐沙班3个月或华法林3个月。若口服华法林后国际标准化比值(INR)至2.0～3.0，无禁忌者口服盐酸胺碘酮片3个月。若房颤复发，根据CHA2DS2-VASc评分决定是否继续口服抗凝药。房颤复发定义为术后3个月后体表心电图或动态心电图记录有≥30 s的房性心律失常。消融术后第3、6、9、12个月进行门诊和电话随访，检查体表心电图或动态心电图，记录房颤有无复发。患者院外期间出现心律失常症状时，及时就近门诊就诊,判断房颤有无复发。

1.5统计学处理采用SPSS 20.0进行统计学分析。以术后1 a随访房颤复发为终点事件。复发和未复发患者年龄、BMI、CHA2DS2-VASc评分、左心房前后径、左心室射血分数及各CT相关参数的比较采用两独立样本t检验，其他基线资料的比较采用χ2检验；应用logistic回归模型筛选房颤复发的影响因素；应用ROC曲线评估左心耳体积对术后1 a后房颤复发的预测价值。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1临床资料随访1 a，无患者失访，复发35例(31.8%),未复发75例(68.2%)。两组患者临床资料的比较见表1、2。两组性别构成、吸烟史、房颤类型、高血压病史、糖尿病史、卒中史、术后药物治疗情况、年龄、BMI、CHA2DS2-VASc评分、左心房前后径、左心室射血分数、左心房体积、左心耳嵴下缘宽度、左心耳及肺静脉开口面积差异均无统计学意义；复发组患者左心耳嵴上缘、中部宽度，左心耳体积大于未复发组。

2.2房颤术后复发的相关因素以房颤消融术后1 a复发(否=0,是=1)为因变量,根据表1结果并选取有重要临床意义的变量，以房颤类型、BMI和左心房前后径为调整因素，以左心耳嵴上缘和中部宽度、左心耳体积为自变量，进行logistic回归分析，结果(表3)显示，左心耳嵴中部宽度、左心耳体积是房颤复发的预测因素，左心耳嵴中部宽度和左心耳体积越大，房颤消融术后复发率越高。

2.3左心耳体积对消融术后房颤复发的预测价值分析以消融术后1 a房颤复发为结局，绘制左心耳体积预测房颤复发的ROC曲线，见图2。曲线下面积(AUC)及其95%CI为0.782(0.688～0.876),取截断值8.74 mL,此时敏感度达91.4%，特异度达69.3%。

表1 两组患者基线临床资料比较

表2 两组左心耳及毗邻形态结构CT相关参数的比较

表3 房颤术后复发影响因素的logistic回归分析结果

图2 左心耳体积预测房颤消融术后1 a复发的ROC曲线

3 讨论

房颤大部分触发灶起源于肺静脉，非肺静脉触发起源于界嵴、Marshall韧带、左心耳等[12]。CPVI是房颤射频消融术的常用术式,部分复发患者再次进行手术时可发现肺静脉重新连接[13]。左心耳嵴部导管贴靠困难，局部电位容易变化，可能导致术后房颤复发[9]。左心耳嵴部肌束排列紊乱，容易发生折返和激动[14]。研究[15]表明CPVI术后房颤复发有45%的缺口位于左心耳嵴；左心耳嵴区域含有丰富的自主神经纤维、心外膜脂肪和Marshall静脉等，其中Marshall静脉穿过左心耳嵴区域，是影响手术效果的重要因素。左心耳嵴宽度中间最窄，随着其上下延伸而变宽,左心耳嵴上缘、中部、下缘宽度之间的联系尚不明确，左心耳嵴部越宽，房颤复发率越高[16]。 本研究CT下测量的左心耳嵴宽度和长度与相关研究[6，9]结果相符合。本研究结果表明左心耳嵴上缘、中部宽度越大，术后房颤复发风险可能越高。

研究[17]显示左心耳体积越大，消融术后房颤复发率越高。左心耳来源于左心房的胚胎组织，与左心房之间的连接密切。左心耳相比左心房更易扩张，其在调控心率和体液平衡中发挥重要作用，具有舒张功能和分泌心房利钠肽的能力，这些因素都可引起心房重构[18]。研究[19]发现左心耳周围的消融增加了持续性房颤治疗的成功率，降低了术后房性心律失常发生的风险。郑桂安等[20]发现左心耳体积与房颤复发独立相关，左心耳体积>8.80 mL时，消融术后房颤复发率较高,预测复发的敏感度为94%，特异度为66%。本研究结果显示，左心耳体积是房颤复发的影响因素，左心耳体积越大,消融术后房颤复发风险越高，左心耳体积>8.74 mL预测消融术后房颤复发的敏感度达91.4%,特异度达69.3%，与郑桂安等的结果一致。

本研究存在一定的局限性。首先，该研究是样本量不大的单中心研究，术后缺乏有效的心律失常监测，部分复发的无症状房颤未能及时发现。其次，房颤患者的左室舒张功能障碍或血流动力学状况可能会影响CT图像的数据测量结果。

总之，本研究结果显示，左心耳嵴中部宽度和左心耳体积是射频消融术后房颤复发的影响因素；左心耳体积>8.74 mL预测消融术后房颤复发的效能较高。通过CT术前对房颤患者左心耳及其毗邻形态结构的评估，可进一步提高房颤导管消融手术的安全性和有效性。由于本研究术后随访时间较短，研究结论还需要大样本、多中心、长时间随访的临床研究进一步证实。