乔晓伟，朱高培，王 喆，邹广顺，王素珍，潘庆忠

1)潍坊医学院公共卫生学院卫生统计学教研室 山东潍坊 261053 2)潍坊医学院公共卫生学院数学教研室 山东潍坊 261053

食管癌是全球范围内常见的消化系统恶性肿瘤。国际癌症研究机构于2018年9月发布了《全球癌症报告2018》，报告显示全球食管癌的发病率和死亡率为3.2%和5.3%，全球男性食管癌发病率和死亡率为4.2%和6.6%[1]。《中国癌症报告2018》显示2015年全国恶性肿瘤发病392.9万人，其中食管癌发病24.6万人(第六位)，男性发病17.7万人(第五位)；2015年全国恶性肿瘤死亡约233.8万例，食管癌死亡18.8万例(第四位)，男性死亡13.7万例(第四位)[2]。

食管癌是极具中国特色的恶性肿瘤，全世界一半以上的新发病例都发生在我国，且男性显著高于女性，其较高的发病率与死亡率严重损害了我国男性健康，造成了巨大的疾病负担[3]。目前我国食管癌局部研究取得了重大进展，如山东肥城、河南林州等，但对全国范围内总体长期趋势的研究尚不充分。利用年龄-时期-队列模型(age-period-cohort model，APC模型)可以估计年龄、时期和出生队列三因素对我国男性食管癌发病和死亡的影响，探索食管癌随年龄、时期、出生队列变化的长期趋势，为我国食管癌的防控工作提供科学依据，减轻疾病负担，促进中国男性健康事业的发展。

1 资料与方法

1.1资料来源本次研究数据主要来源于全球健康数据交换数据库(The Global Health Data Exchange，GHDx)。该数据库由全球疾病负担(Global Burden of Disease，GBD)研究项目建立、完善并免费提供给各个国家和地区的人群健康研究者或政策制定者，它涵盖了最全面的疾病、风险、死亡及与疾病相关的伤残对健康造成的负担[4]。GHDx数据库中国地区死亡数据的主要来源是全国疾病监测系统、孕产妇和儿童监测系统、全国死因报告系统和港澳地区死因医疗诊断体系等，研究人员在获得数据以后，通过严格的质量审核、质量评估及复杂的计算或转换降低误差等来最大可能地保证数据的真实性、可靠性。本研究提取了GBD 2017数据库中1990～2017年中国男性食管癌粗发病率、粗死亡率、年龄标准化发病率(ASIR)与年龄标准化死亡率(ASDR)数据进行研究。

1.2研究方法APC模型是目前人口学、社会学及流行病学领域中常用的统计学分析方法[5]。APC模型以Poisson分布为基础，公式为：ln[E(Mij)]=ln(Dij/Pij)=μ+αi+βj+γk，其中E表示第i个年龄组、j个时期的期望死亡数，且假设其符合Poisson分布；Mij表示在(i，j)组的死亡率，i=20～，25～，……，75～79，j=2013～2017，……，1992～1997；Dij表示在第ij组的死亡数；Pij表示第ij组的暴露人口数；μ表示截距或者调整后的平均死亡率。αi表示在年龄效应或第i个年龄组的系数；βj表示时期效应或第j个时期组的系数；γk表示队列效应或第k个队列组的系数，k=i+j-1。

年龄、时期和出生队列之间存在多重共线性,三个自变量中任何一个都可以与另外两个组合成线性关系，因此不能求出唯一解。为解决这一问题，本研究运用Yang等[6]提出的IE解法分析APC模型中的年龄、时期和出生队列效应。本次研究对象的年龄范围在20～79岁，每5 a为1个年龄组，共12组；1992年、1997年、2002年、2007年、2012年和2017 6个时间点；1913～1997年每5 a一组，共17个出生队列。

通过STATA 15.0，采用Poisson回归法构建APC模型，用模型系数估计死亡风险，分析年龄、时期和出生队列对食管癌发病及死亡趋势变化的影响，检验水准α=0.05。

2 结果

2.11990～2017年食管癌发病总体趋势见图1。1990年中国男性人群食管癌粗发病率为17.51/10万，2017年粗发病率达到22.53/10万，涨幅28.67%。1990～2017年中国男性食管癌ASIR从25.99/10万降至17.4/10万，降幅33.05%。

1990～2017年各年龄组发病率差别较大，60岁以上年龄组发病率与死亡率长期保持较高水平，同时各年段发病率与死亡率整体呈下降趋势。详见图2。

图1 1990～2017年中国男性食管癌发病率变化趋势

图2 60～79岁中国男性各年龄组食管癌发病率变化趋势

2.21990～2017年中国男性食管癌死亡总体趋势见图3。1990年中国男性人群食管癌粗死亡率为17.78/10万，2017年粗死亡率为21.41/10万，涨幅20.42%。ASDR整体呈下降趋势，从27.53/10万下降到16.84/10万，降幅38.83%，其中2003～2014年ASDR下降幅度最大，降幅31.60%。

对各年龄组死亡数据进行汇总分析发现，1990～2017年各年龄组死亡率均保持下降趋势，60～79岁人群死亡率较高，70～岁年龄组死亡率降幅最大为40.03%。详见图4。

图3 1990～2017年中国男性食管癌死亡率变化趋势

图4 60～79岁中国男性各年龄组食管癌死亡率变化趋势

2.3APC模型分析中国男性食管癌发病率与死亡率的年龄、时期、队列效应结果见图5、6。

2.3.1 食管癌发病与死亡的年龄效应 见图7。由图7可知，我国20～79岁男性人群食管癌发病风险随年龄增加的趋势非常明显。20～24岁年龄组的年龄效应最低，为-2.977 304，随后逐渐增加，55岁以上人群年龄效应增长明显，从55～岁的0.997 815增加到75～79岁的1.966 794，涨幅97.14%。

中国男性食管癌死亡率随年龄的增长呈单调递增的趋势。20～岁年龄组最低，为-3.045 193；50岁以上人群年龄效应明显，效应值从1.047 721(55～岁)增加到2.202 024(75～79岁)，涨幅110.17%。

2.3.2 食管癌发病与死亡的时期效应 见图8。由图8可知，中国男性人群食管癌发病风险总体随时期变化呈现微弱的上升趋势，1992年的时期效应值为-0.036 274，2017年为0.037 289，涨幅202.80%；其中1992～2002年时期效应呈缓慢上升，2002～2012年时期效应呈下降趋势，2012～2017年呈上升趋势。

中国男性食管癌死亡率的时期效应总体呈下降趋势，2002年效应值最高为0.080 181；2012年效应值降至-0.065 024，降幅181.10%；2017年死亡率时期趋势回升至-0.003 253。整个时期效应波动主要为1992～2002年上升，2002～2012年下降，2012～2017年呈回升趋势。

2.3.3 食管癌发病与死亡的队列效应 见图9。中国男性人群食管癌发病与死亡风险总体随出生队列的发展，下降趋势明显。1913～1957年发病与死亡的队列效应均较高；1958年以后的队列效应不断减弱，即出生队列越早，食管癌发病与死亡风险越大；1913～1917年出生的男性食管癌发病率的队列效应值为0.99，死亡率的队列效应值为1.08，1993～1997年出生的男性队列效应值为-1.75，死亡率队列效应值为-1.94；可见1913～1917年出生的人发病风险比1993～1997年出生的人高2.74，死亡风险高3.01。

图5 1990～2017年中国男性食管癌发病率APC模型分析结果

图6 1990～2017年中国男性食管癌死亡率APC模型分析结果

图7 1990～2017年中国男性食管癌发病与死亡的年龄效应

图8 1990～2017年中国男性食管癌发病与死亡的时期效应

图9 中国男性1913～1997年出生人群食管癌发病率与死亡率的队列效应

3 讨论

中国是世界上食管癌高发地区之一，发病与死亡数均占全世界的50%以上；食管癌预后较差，5 a生存率仅为19.97%[7]，严重损害了国人健康，对个人及社会造成了较重的疾病负担。1990～2017年中国男性人群发病与死亡人数持续增加，增长幅度较高；观察时期内中国男性食管癌发病率呈波动上升趋势，至2017年涨幅28.67%。1990～2017年男性食管癌ASIR与ASDR总体呈下降趋势，但仍是影响居民健康的主要疾病之一，需进一步加强对食管癌的防控工作[8-13]。APC模型分析结果显示，1990～2017年各年龄组发病率差别较大，中国男性人群食管癌发病与死亡风险随人群年龄增加而增加，60岁以上年龄组发病率与死亡率远高于其他年龄组。

改革开放以后，中国社会经济飞速发展，人们的生活发生了翻天覆地的变化，环境和生活条件的变化也导致了人们生活方式的巨变。食管癌时期效应总体上表现为发病风险存在上升趋势，死亡风险降低。通过观察可以发现2002年和2012年是两个明显的转折点，2002年以前食管癌的发病及死亡风险跟随时期呈上升趋势，2002年以后食管癌的发病及死亡风险迅速下降，这一趋势持续到2012年；2012年后，发病与死亡风险又开始回升。

有研究[14-20]发现，在营养缺乏人群中，新鲜水果的摄入可能降低食管癌的长期死亡风险，且随着摄入频次的增加，长期死亡风险呈下降趋势。食管癌出生队列效应表明出生队列越晚的男性食管癌发病与死亡的风险越低，可能与年轻人食谱更加丰富，营养更加均衡，蔬菜水果、蛋奶食品摄入更多有关。因此改善饮食结构、多摄入新鲜蔬果对于改善体质、预防食管癌发病与死亡风险应当得到重视。另外做好早癌筛查及定期体检，以期早发现、早诊断、早治疗，有助于降低人群食管癌死亡风险。