杨利斌，赵恩典，王善坤，杨 林

（河南省新乡医学院第一附属医院骨外科四病区，河南新乡 453100）

青少年特发生脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis,AIS）是青少年常见的一种脊柱畸形，起病隐匿［1］。AIS的诱因较多而发病机制不清晰，具有迁延难愈的特点，对患者的运动能力及生活质量具有不利影响［2］。在临床诊治过程中需慎重对待AIS的治疗，预先对影像学特征及手术风险进行充分评估，旨在辅助手术的有效进行、并保证矫形的有效性［3］。我们对AIS患者分别采用后路凹侧双棒全椎弓根螺钉法和常规后路钉棒法矫治，现将两种器械矫正的结果比较如下。

1 临床资料

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1） 影像学确诊为 AIS［4］，侧凸Cobb角>20°；（2）经保守治疗效果欠佳，接受经后路矫正手术治疗。

排除标准：（1）存在其他原因引起的骨关节系统疾病史或手术史；（2）因自身认知能力差、免疫能力差等原因而无法耐受研究。

1.2 一般资料

回顾性分析本院2015年6月～2019年1月收治的确诊为AIS的患者，共44例符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果，将患者分为两组，两组患者术前一般资料见表1，两组在性别构成、年龄、病程和Lenke分型的差异均无统计学意义（P>0.05），本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

患者取俯卧位后接受全身麻醉，充分暴露上下关节突及椎板；选取后正中切口。显露矫正段棘突、双侧椎板的关节突。

凹侧双棒组：所有固定节段均采用后路凹侧双棒全椎弓根螺钉法置入，依次按相应部位解剖特点置入椎弓钉，透视各节段椎弓钉置位良好，对刀削背畸形重者，行畸形段后肋切除，适当松解项椎上下双侧关节突，先于凹侧置入预弯的近和远端的2个棒，分段矫正后，加装远和近段棒的连接，更有利于分段撑开与旋转矫形（图1e）。再于凸侧置入预弯的棒，分段压缩。于旋转畸形段，放松钉与棒的固定，用套板旋转两侧椎弓根螺钉，矫正旋转畸形，待矫形效果满意后再拧紧各螺钉与棒连接，依据需要安装双棒横向连接。顶椎上下区椎板与关节突植骨。放置引流，闭合切口。

常规组：显露同上，确定固定融合节段，采用常规后路钉棒法置入。腰椎双侧置入椎弓根螺钉，置棒，钉棒连接。于凹侧置入6～12枚螺钉，凸侧置入4～8枚，凸、凹侧各用1根矫形棒。其矫正、植骨等余操作方式同凹侧双棒组。

1.4 评价指标

记录两组患者围手术期情况。采用下地行走时间、完全负重活动时间、疼痛视觉模拟评分 （visual analogue scale,VAS）［5］和 Oswestry 功能障碍指数（Oswestry Disability Index,ODI）［6］评价临床效果。行影像检查，测量侧凸Cobb角、顶椎偏移。观察内固定物改变。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计数资料比较采用x2检验或Fisher精确检验。计量数据以±s表示，两组间比较采用独立样本T检验，组内两时间点比较采用配对t检验；等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组均顺利完成手术，凹侧双棒组出现1例脊髓损伤，常规组出现1例神经根损伤，均接受对症处置后好转。两组患者围手术期资料见表2，凹侧双棒组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量和术后住院时间均显著少于常规组（P<0.05）；两组切口长度和固定节段数的差异无统计学意义（P>0.05），但凹侧双棒组术中透视次数显著多于常规组（P<0.05）。两组术后均未发生深部感染、肺部感染、症状性血栓等并发症。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_90_1294_1744_1602_1860.pngimages/BZ_90_1294_1927_1602_1993.pngimages/BZ_90_1602_1744_1859_1860.pngimages/BZ_90_1602_1927_1859_1993.pngimages/BZ_90_1859_1744_2110_1860.pngimages/BZ_90_1859_1927_2110_1993.png手术时间（min）113.67±18.18132.75±16.57<0.001images/BZ_90_2110_1744_2276_1860.pngimages/BZ_90_2110_1927_2276_1993.pngimages/BZ_90_1294_2059_1602_2126.pngimages/BZ_90_1602_2059_1859_2126.pngimages/BZ_90_1859_2059_2110_2126.pngimages/BZ_90_2110_2059_2276_2126.pngimages/BZ_90_1294_2192_1602_2258.png固定节段数（节）术中出血量（ml）术后住院时间（d）images/BZ_90_1602_2192_1859_2258.png6.10±1.24 472.58±17.05 726.58±44.05images/BZ_90_1859_2192_2110_2258.png6.82±2.54 686.37±20.25 337.37±27.25images/BZ_90_2110_2192_2276_2258.png0.235<0.001<0.001

2.2 随访结果

所有患者均获随访，随访时间12个月以上，平均（15.52±4.41）个月。两组患者随访资料见表3，凹侧双棒组下地行走时间与完全负重时间均显著早于常规组（P<0.05）。与术后1个月相比，末次随访时两组患者背与腰痛VAS和ODI评分均显著降低（P<0.05）；术后1个月两组间VAS和ODI评分的差异均无统计学意义（P>0.05），但末次随访时凹侧双棒组的VAS及ODI评分均显著低于常规组（P<0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_91_204_812_531_878.pngimages/BZ_91_531_812_770_878.pngimages/BZ_91_770_812_1004_878.png下地时间（d）16.74±2.3618.85±2.86<0.001腰痛VAS评分（分）末次随访背痛VAS评分（分）末次随访ODI评分（分）末次随访images/BZ_91_204_630_531_745.pngimages/BZ_91_531_630_770_745.pngimages/BZ_91_770_630_1004_745.pngimages/BZ_91_1004_630_1183_745.pngimages/BZ_91_1004_812_1183_878.pngimages/BZ_91_204_944_531_1011.pngimages/BZ_91_770_944_1004_1011.pngimages/BZ_91_1004_944_1183_1011.pngimages/BZ_91_531_944_770_1011.png<0.001images/BZ_91_204_1077_531_1143.pngimages/BZ_91_770_1077_1004_1143.pngimages/BZ_91_1004_1077_1183_1143.pngimages/BZ_91_531_1077_770_1143.png1.54±0.76images/BZ_91_770_1210_1004_1276.png3.65±1.48images/BZ_91_204_1210_531_1276.pngimages/BZ_91_531_1210_770_1276.pngimages/BZ_91_1004_1210_1183_1276.png<0.001images/BZ_91_204_1342_531_1409.pngimages/BZ_91_531_1342_770_1409.pngimages/BZ_91_770_1342_1004_1409.pngimages/BZ_91_1004_1342_1183_1409.png1.16±0.58images/BZ_91_770_1475_1004_1541.png3.28±1.26images/BZ_91_204_1475_531_1541.pngimages/BZ_91_531_1475_770_1541.pngimages/BZ_91_1004_1475_1183_1541.png<0.001images/BZ_91_204_1608_531_1674.pngimages/BZ_91_531_1608_770_1674.png21.39±7.84images/BZ_91_770_1608_1004_1674.png35.63±6.49images/BZ_91_1004_1608_1183_1674.png

2.3 影像评估

两组影像测量结果见表4，与术前相比，末次随访时两组患者的侧弯Cobb角、顶椎偏移明显降低（P<0.05），术前两组间侧弯Cobb角和顶椎偏移的差异均无统计学意义（P>0.05），末次随访时，凹侧双棒组的侧弯Cobb角和顶椎偏移均显著小于常规组（P<0.05）。至未次随访时，两组患者融合段均达到骨性愈合，内置物无松动。典型病例影像见图1。

表4 两组治疗前后影像测量指标（±s）与比较

表4 两组治疗前后影像测量指标（±s）与比较

images/BZ_91_204_1791_504_1907.pngimages/BZ_91_204_1973_504_2040.pngimages/BZ_91_504_1791_766_1907.pngimages/BZ_91_504_1973_766_2040.pngimages/BZ_91_766_1791_1015_1907.pngimages/BZ_91_766_1973_1015_2040.png侧凸Cobb角（°）末次随访顶椎偏移度（mm）末次随访images/BZ_91_1015_1791_1187_1907.pngimages/BZ_91_1015_1973_1187_2040.png<0.001images/BZ_91_204_2106_504_2172.pngimages/BZ_91_504_2106_766_2172.pngimages/BZ_91_766_2106_1015_2172.pngimages/BZ_91_1015_2106_1187_2172.png24.53±6.18images/BZ_91_766_2239_1015_2305.png31.53±4.78images/BZ_91_204_2239_504_2305.pngimages/BZ_91_504_2239_766_2305.pngimages/BZ_91_1015_2239_1187_2305.png<0.001images/BZ_91_204_2371_504_2438.pngimages/BZ_91_504_2371_766_2438.png34.23±6.47images/BZ_91_766_2371_1015_2438.png52.86±6.60images/BZ_91_1015_2371_1187_2438.png

图1 患者，男，17岁，脊柱侧凸病程6年，行全椎弓根螺钉凹侧双棒内固定矫正畸形 1a,1b:术前CT三维图像示胸椎、腰椎及周边的脊柱节段出现明显侧凸畸形，部分椎体出现旋转畸形 1c:术前应用CT图像对患病椎弓根进行充分评估 1d,1e:末次随访时CT三维图像显示病变脊柱节段侧凸畸形程度明显减轻 1f:术后CT显示椎弓钉位置良好，旋转和侧凸畸形明显减轻

3 讨论

本研究凹侧双棒组患者的手术时间、术中出血量及住院时间等均明显低于常规组，分析原因在于凹侧双棒组减少对胸关节突与横突的剥离，固定稳定，整体操作步骤较少，有利于手术部位的恢复［7-8］。而常规后路钉棒固定装置对脊柱的控制能力一般，矫正力度无法充分、高效传递至侧凸部位，可引发术后代偿能力低下［9-10］。本研究两组术后末次随访时Cobb角、顶椎偏移明显降低，而腰椎前凸角明显提升，即所有影像学指标均得到了有效改善；且凹侧双棒组患者的影像学指标改善明显优于常规组。说明凹侧双棒全椎弓根螺钉是依据椎弓根的解剖结构进行治疗的一种矫正手段，矫正结构对椎体生理解剖的吻合性较好，因此手术的直观性和可控性较好，术中可避免过度复位或不对称性复位，最终获得较好的解剖复位效果［11］。本研究末次随访时两组患者的VAS、ODI评分均较术后1个月明显降低；且凹侧双棒组患者的VAS及ODI评分均明显低于常规组。这是因为凹侧双棒全椎弓根螺钉系统固定稳定，可有效促进解剖结构的复位，改善各方向的正常运动功能，有利于促进关节功能的提升及生活质量的改善［13］。但手术过程中两种技术均需要注意操作规范，确定置入部位的准确性，根据评估结果直观、精确地完成操作，规避因错误牵拉、过度矫正等引发的医源性损伤［14-15］。

综上所述，经后路凹侧双棒全椎弓根螺钉内固定治疗AIS的效果优于常规后路钉棒固定，可更好的矫正畸形，改善功能，进而提升生活质量的效果。